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Les différentes conceptions des psychothérapies / Conférence de J. Miermont

mercredi 31 mai 2006 par Miermont Jacques , Neirynck Isabelle

La proposition de Jacques Miermont était la suivante :

L’invention d’une histoire partagée dans les psychothérapies contemporaines

Quatre grands courants constituent les flux des psychothérapies contemporaines : psychodynamiques, systémiques, cognitivo-comportementaux, humanistes. Ces flux divergent et convergent en produisant parfois diverses turbulences.

On discutera les limites des tentatives éclectives et intégratives, les impasses méthodologiques du modèle bio-psychosocial dans la prise en charge psychothérapeutique des pathologies graves, lourdes ou complexes.

La pratique des thérapies familiales conduit à visiter le champ des psychothérapies sous un jour nouveau. D’une part, les usagers ont recours à des démarches psychothérapeutiques les plus diverses dont ils peuvent faire part lors des séances familiales. D’autre part, la diversité des écoles et des méthodes en thérapie familiale oblige à une interrogation sur la confrontation des modélisations et des conceptions thérapeutiques. Les conceptions écosystémiques permettent à la fois de réaliser une méthodologie spécifique d’interventions thérapeutiques, parmi d’autres possibles, et d’envisager des articulations entre ces interventions diverses et éventuellement hétérogènes, sans jamais pouvoir prétendre à une quelconque hégémonie ou à une exploration exhaustive.

L’intérêt d’une perspective éco-étho-anthropologique est de concevoir des thérapies prospectives, où l’histoire se construit pas à pas dans l’organisation de projets et la mise en œuvre de contextes thérapeutiques débouchant sur l’autonomisation des personnes et de leurs groupes d’appartenance vitale.

J. Miermont structure cette conférence en trois points :

  1. nous intéresser aux conceptions familiales et explorer les différents champs de ces conceptions en considérant les interfaces famille-société.
  2. nous parler du recensement des études portant sur l’évaluation des thérapies
  3. revisiter le concept de système

 1. Modèles, concepts et conceptions des thérapies familiales ».

Voir Note [1]

Une thérapie, à mon avis, participe d’un tel processus. Il ne suffit pas d’appliquer un schème, d’utiliser une technique ou de suivre une conduite à tenir, pour qu’émerge le va et vient entre pratique et théorie. La thérapie est un corps à corps entre le patient, ou les membres d’une famille, et le thérapeute : de nombreux processus proto-symboliques, infra-représentationnels sont à l’œuvre. La dimension représentationnelle et modélisante est certes importante, mais elle n’est pas la seule, et elle est souvent en souffrance dans les pathologies lourdes.

J. Miermont nous intéresse dans cette conférence à l’élargissement du concept de thérapie familiale - généralement pris au sens du travail intra-familial - à un travail de thérapie familiale agissant à l’interface famille-environnement, autre manière d’intervenir dans le champ familial, particulièrement utile dans le cas d’un travail clinique avec des familles non demandeuses.

Psychiatre et psychanalyste, J. Miermont commence à travailler dans le cadre hospitalier, où le paradigme analytique s’avère difficile à opérationnaliser (allonger le patient sur un divan, consigne d’associer librement ....). Il fera donc recours à la famille pour l’aider à soigner le patient ; « si cela m’aide, cela aidera le patient », nouvelle épistémologie du thérapeute qu’un de ses patients commentera un jour : « la thérapie familiale, ça sert au Dr Miermont ».

En effet, nombre de demandes émanent d’autres instances que le patient lui-même : d’autres soignants, des juges, de l’administration. Les aider à faire leur travail revient à aider les patients, ne fut-ce que grâce à une nouvelle organisation des soins.

La famille elle demande toutes sortes de choses (que le patient aille mieux par exemple) mais pas nécessairement de la thérapie familiale. Dans ce cadre, le travail de l’équipe sera essentiel, de même que de pouvoir effectuer la thérapie avec l’aide des proches, thérapie en famille et non « de la famille », et surtout l’articulation de ces deux axes (travail de ce qui se passe dans l’équipe, travail thérapeutique avec la famille). La rencontre du patient avec sa famille permet d’activer et de reconnaître les processus de socialisation qui opèrent au sein de la famille, ce que j’appelle la socialisation familiale.

Les échanges avec les collègues sont essentiels pour le travail thérapeutique : lorsqu’il y a hospitalisation, la famille est souvent à bout, le patient est généralement dans une cognition « dispersée ». L’hospitalisation va créer de nouvelles règles qui proposent au patient une autre démarche de socialisation, dans la mesure où il est confronté à des règles de socialisation instituée par les règles imposées par l’équipe de soins. Celle-ci se familiarise avec les symptômes et les traits de personnalité du patient : ceci relève d’un processus de familiarisation sociale ; ce processus permet à l’équipe de se faire une image du patient, dont la cohérence est augmentée à travers les échanges entre collègues. Cela nécessite un travail d’évaluation, de parole entre les membres de l’équipe, soit un travail de différenciation, d’évolution dans leurs façons respectives de travailler en fonction des problèmes posés par l’état du patient.

L’articulation des processus de familiarisation sociale et de socialisation familiale relève d’un travail de psychothérapie en présence des proches (familiaux et sociaux). De même, un travail thérapeutique peut être réalisé sans la présence de la personne apparemment la plus concernée si celle-ci, pour peu qu’elle soit informée de la proposition de participer à cette démarche thérapeutique, refuse de le faire. On en vient ainsi à concevoir des psychothérapies où il n’est pas nécessairement indispensable de parler de soi et de son histoire personnelle : la co-présence des membres d’une famille et/ou d’une équipe permet de travailler sur la partie d’une personne souffrante qui circule au travers des effets que cette souffrance produit sur les autres. Ainsi, Mr Miermont relate la thérapie d’un mari non volontaire pour venir en consultation, via des conversations thérapeutiques avec son épouse, qui décrit avec force détails tous ses symptômes.

Parmi les axes de travail de thérapie familiale sans qu’il y ait nécessairement travail intra-familial se trouvent aussi

  • les thérapies familiales cognitivo-comportementales.

Cette optique considère le trouble psychiatrique comme extrinsèque à la dynamique familiale ; si certains paramètres de cette dynamique familiale et si la façon de les traiter a une influence sur l’évolution des manifestations pathologiques, la famille ne serait être reconnue comme pathogène ou comme à l’origine de celles-ci. Dans la psycho-éducation familiale, la démarche sera d’informer le patient et sa famille du diagnostic, des connaissances psychiatriques concernant la maladie, de ses caractéristiques multifactorielles, des traitements pertinents, et des attitudes relationnelles qui permettent d’améliorer la situation. Une telle perspective apparaît incompatible avec certaines théories systémiques, en particulier avec les épistémologies constructiviste et constructionniste. Elle incite le patient et ses proches à développer de nouvelles habiletés sociales par des apprentissages particuliers. Cette démarche requalifie aussi l’outil de travail du contexte bio-médical : l’hôpital est le champ de la médecine et le diagnostic fait partie de ce champ. Poser un diagnostic est choses longue et difficile, révisable, utile pour mettre un nom sur ce qui arrive, à la condition qu’il ne s’agisse pas d’une stigmatisation du patient.

L’information transmise à la famille est thérapeutique si elle s’effectue dans un climat de soutien bienveillant. Elle risque de devenir iatrogénique si elle est perçue de manière traumatique, si elle ne tient pas compte des attentes du patient et de ses proches, de leur capacité à tirer parti de cette annonce, et si elle est conçue comme un savoir absolu, définitif, ou comme réduisant les potentialités des membres de la famille au trouble.

Les thérapeutes familiaux cognitivo-comportementaux entraînent la famille à éviter les débordements émotionnels, les tendances à la critique, à l’hostilité, à l’envahissement ou à l’intrusion. Il s’agit d’ajuster les réponses qui permettent d’établir le contact avec le patient et valoriser ses apprentissages à la socialisation.

  • Les thérapies des restrictions cybernétiques

L’Australien Michael White, inspiré par les hypothèses de Bateson sur l’explication cybernétique, se démarque des courants stratégiques ou structuraux de la thérapie familiale.

Il évite les descriptions en termes de causalité linéaire ou circulaire, en insistant sur les contraintes cybernétiques qui font que « le problème est le problème ».

Comment opérer dans les situations où ce qui arrive vient en lieu et place d’alternatives impossibles à réaliser ?

Les restrictions cybernétiques peuvent s’exprimer par indifférenciation des différences, excès de signaux improbables ou excès de redondance, par réduction des feed-back, par augmentation des seuils d’activation, par limitations sensorielles, par des freins à la prise d’initiative, par épuisements énergétiques, par une diminution du différentiel coût-bénéfice, etc.
La thérapie consiste à développer la disposition à noter les différences, à externaliser le problème plutôt que de chercher son explication dans l’activité mentale ou la relation, de recontextualiser les échelles de temps, d’amplifier les effets positifs de l’influence des proches, de reformuler les dénotations critiques, de faire émerger les alternatives, de favoriser les expériences par essais et erreurs, de répondre aux questions et réponses des membres de la famille.

  • Les thérapies par contention plutôt que par décharge émotionnelle

Chez les patients dont l’esprit est éclaté et dispersé, J. Miermont préfère envisager des thérapies par canalisation émotionnelle, par ritualisation de signaux élémentaires, plutôt que des thérapies cathartiques fondée sur l’abréaction.

L’utilisation de métaphores médicales est ici pertinente : lors d’une fracture, le repos et un plâtre s’impose, de même qu’une rééducation progressive lors-que le cale est consolidé. Le repos de l’esprit, comme l’avait déjà signalé Pierre Janet dans Les Médications psychologiques, est une activité à part entière, comme le sommeil. Prescrire le repos de l’esprit en présence des proches devient un acte psychothérapeutique. Réaliser une contention émotionnelle et relationnelle dans le cas d’une trop grande redondance, d’un éparpillement de l’activité mentale, de déchaînements affectifs conduit à réorganiser l’information, à générer des signaux rassurants et constitue un rituel positif.

J. Miermont cite par ailleurs le cas d’une femme de 55 ans, mariée, ayant quatre enfants. Elle présente une anorexie grave faisant suite à une hépatite C, avec une charge virale importante qui n’a pas cédé par un traitement par interféron. Elle est adressée au service hospitalier de psychiatrie devant l’importance de la détresse psychologique et familiale.

La patiente se révèle incapable de parler d’elle-même, laissant tomber toute forme de conversation, n’évoquant que des plaintes somatiques, son aversion pour les odeurs, son dégoût pour les aliments, ses multiples douleurs articulaires, ses troubles du sommeil. Son mari est particulièrement véhément : lors de la consultation familiale sollicitée par le praticien hospitalier, il l’apostrophe violemment : « si l’hospitalisation se poursuit, vous allez la tuer ; et si elle sort elle va mourir ».

Il souligne encore qu’à son avis, l’estomac de son épouse est paresseux. La famille semble former un bloc, soudée dans la recherche d’un ennemi non localisable, peut-être tout autant présent dans le corps de la patiente que dans l’équipe hospitalière qui cherche à se raccrocher à une représentation psychologique de la situation. Toute évocation de l’histoire de la famille apparaît très menaçante. L’alliance thérapeutique se réalisera en partant du constat d’une restriction d’informations : « Ce qui arrive à madame est un trouble qui n’est pas décrit dans les livres, nous ne savons pas ce qui se passe, mais nous vous proposons de nous rencontrer régulièrement pour échanger nos perceptions respectives de la situation et tenter de faire face à l’incertitude ».

Cette psychothérapie en présence des proches, faite de « petites différences », d’une conversation constructive apparemment au ras des pâquerettes, d’une simple démarche de faire progressivement connaissance, de partager leurs angoisses, leur permet d’évoquer leur vie quotidienne, (centrée sur la gestion du problème somatique grave par exemple) sans se focaliser outre mesure sur le symptôme, et encore moins sur les conflits psychiques ou relationnels. Le constat, régulièrement répété par la patiente et son mari au fil des séances, que les troubles ne cèdent pas, fait progressivement contraste avec le fait qu’ils arrivent, tant bien que mal, à continuer leurs activités habituelles, malgré l’épée de Damoclès de la maladie, et à évoquer la situation dans un climat où les tensions émotionnelles et les angoisses ont notablement diminué.

  • La thérapie humaniste

Dans l’optique de Carl Rogers, il s’agit de proposer des rencontres interpersonnelles à but d’autonomisation du patient, rencontres où le thérapeute se montre chaleureux, accueillant, empathique. L’expérience qui se joue dans la rencontre ne relève pas nécessairement de la répétition d’un scénario relationnel infantile, transféré sur le thérapeute. Il peut s’agir d’une expérience nouvelle, non réductible à ce qui s’est précédemment passé, où le thérapeute devient le catalyseur d’une relation paternelle, maternelle, fraternelle, etc. Celle-ci n’opère pas alors par l’analyse du transfert, mais par l’activation d’un événement nouveau ayant valeur de transformation. L’objectif thérapeutique est moins de supprimer le symptôme que d’arriver à l’utiliser ou non en fonction des circonstances.

Imaginer des thérapies qui sont aux antipodes de la psychanalyse n’est pas la disqualifier. J. Miermont précise bien son optique de l’adéquation des diverses démarches, chacune dans leur contexte d’exercice. On recense des centaines de formes de thérapies, mais on peut identifier quatre grands courants :

  • psycho-dynamique
  • éco-systémique
  • cognitivo-comportemental
  • humaniste

Comment articuler tout cela ?

est-ce-que l’on peut tout faire ?

que penser des thérapies dites « intégratives » ou « éclectiques » ? Y retrouve-t-on une cohérence ?

On ne peut pas tout mélanger ; si on choisit un axe de travail, on en élimine de facto certains autres. Par exemple, si on est responsable d’un service hospitalier, on ne peut pas en même temps s’engager dans des thérapies individuelles. On ne peut être à la fois aiguilleur du ciel et pilote de ligne....

 2. Enquête INSERM sur l’évaluation des thérapies

La DGS (Direction Générale de la Santé) en France a commandé à l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) une expertise collective à partir de la littérature internationale sur l’évaluation de différentes psychothérapies. J. Miermont était l’un des 12 experts, désigné pour la revue de la littérature concernant les thérapies familiales. J. Cottreau en a été un moteur influent, d’orientation cognitivo-comportementale assez stricte, grand connaisseur de la littérature internationale à ce sujet.

Trois approches thérapeutiques ont été investiguées :

  • psycho-dynamique
  • cognitivo-comportementaliste (TCC)
  • thérapie familiale et de couple

Les résultats ont donné lieu à un certain nombre de constats et de polémiques, repris entre autres dans les journaux (Lire à ce sujet l’article du journal Le Monde).

J. Miermont souhaitait relever

  • que pendant cette expertise, l’évaluation a été centrée sur l’évolution du symptôme ou du syndrome. Pour ce faire, il existe des protocoles d’évaluation des psychothérapies. Les thérapies cognitivo-comportementalistes sont celles qui utilisent des grilles d’évaluation, comme partie prenante du processus thérapeutique. Le protocole devient outil thérapeutique. Par rapport aux thérapies familiales, il y a paradoxe en ce sens que, précisément, les thérapies familiales s’abstiennent de la désignation via le symptôme. Les thérapies familiales sont traversées de toutes sortes de courants - intergénérationnels, stratégique, structural, narratif....-, qui deviennent en quelque sorte l’outil de travail. Les résultats de cette revue de littérature n’allait mener qu’à une tautologie : seules les thérapies cognitivo-comportementales feront preuve de l’efficacité telle que définie (équivalant à la suppression du symptôme), validée par des protocoles standardisés. Quant aux thérapies familiales cognitivo-comportementales (CC), soit elles suivent le modèle CC, soit elles ne sont plus exclusivement CC si elles ajoutent une dimension supplémentaire (éco-systémique par exemple) et échappent alors à une évaluation protocolisée.
  • si les résultats qui ressortent montrent que les TCC se montrent particulièrement efficaces pour les troubles anxieux et la psycho-éducation familiale pour aider les familles de schizophrènes, il ne faut pas oublier de bien revenir au critère utilisé pour évaluer l’amélioration. Si celle-ci est déterminée par un nombre diminué de ré-hospitalisations, cela signifie que l’hospitalisation est considérée comme le constat d’un échec, un critère de « rechute ». Or une ré-hospitalisation peut être thérapeutique, voire davantage qu’une première hospitalisation ; on hospitalise peut-être simplement un temps fort dans le processus thérapeutique. De plus, une deuxième hospitalisation peut être due à d’autres facteurs que ceux qui ont amené à la première hospitalisation.... J. Miermont cite à ce sujet l’histoire métaphorique du dauphin, utilisée par Bateson.
  • ne pas oublier qu’il s’agit de méta-analyses et de résultats décrits en termes statistiques. La démarche clinique singulière est d’une autre nature, devant tenir compte de toutes les exceptions qui ne confirment pas une règle générale...

Les conclusions de cette expertise de l’INSERM restent cependant très respectables et pleines de bon sens, relevant entre autres le bien-fondé d’un accueil bienveillant des personnes, d’une écoute, de proposer des apprentissages ...

Vincianne Despret relève qu’il y a un danger non négligeable que les résultats de cette « expertise » mènent à une définition de la professionnalisation au sens américain du terme, qui oppose la visibilité totale, « démocratique » grâce à l’utilisation de protocoles sytématisés à une singularité de fonctionnement, peu transparente mais davantage protectrice pour les professionnels. Ce genre de position peut mener à penser que seul le protocole garantit la démocratie ....

J. Miermont nous parle alors de son tétrapode sociétal totémique, modélisation résumée de notre époque à visée de protection chacun des dangers que représentent individus et société.... :

  • les quatres pattes sont chacun des principes de précaution, dévaluation, de simplification et de transparence
  • la tête = obligation de résultat
  • la queue = la traçabilité

Notons que le TST dispose d’un nez des plus atrophiés, en dehors de la détection de la fumée qu’il ne supporte pas (il déclenche alors une alerte au feu) et qu’il est affligé d’une obsession (la production compulsive de tableaux Excel).

Tout ce qui relevait de la compétence humaine est actuellement dans les mains du TST. Les degrés de liberté ont donc considérablement fondu pour le secteur de la responsabilité humaine : en témoigne entre autres le vocable de « gouvernance » en lieu et place de l’ancien concept de « gouvernants », équivalant à une démission collective. Il existe bien évidemment des tâches programmables et des tâches non programmables ; J. Miermont souligne que la difficulté réside en leur articulation, avec ce que cela implique sur le plan de la délégation et de la responsabilisation des acteurs. Ainsi par exemple, si l’informatique médicale vous propose une super-plan auquel le néophyte ne comprend rien, et que vos autorités proposent de l’accepter tel quel, cela épongera certes un certain nombre de conflits entre collègues ultérieurement (c’est la faute à l’informatique si les dossiers ne sont pas complets) mais plus de responsables....

 3. Le concept de système

J. Miermont propose une définition un peu différente de celle traditionnellement proposée dans les thérapies familiales : le système est le plus petit commun dénominateur de personnes concernées, soit au moins deux personnes qui partagent une destinée de vie commune dans une temporalité donnée, et qui en rencontrent au moins une autre avec le constat que cette rencontre a un effet bénéfique sur au moins une des deux personnes présentes. Une notion centrale du système doit rester la personne, non comme simple « élément » du système, mais comme individu autonome, actif, spontané, qui crée son environnement. L’être humain n’est pas « ce dont on ne s’occupe pas » comme dans le behaviorisme. Remarque : chez Von Bertalanffy, la notion de famille n’apparaît pas.

Si on considère les problèmes de couple, il s’agit certes des questions de territoire, mais la notion de famille est donnée par l’établissement de liens personnels. Ce qui montre bien que l’opposition des optiques psychanalytiques et systémique est une erreur. Il n’existe pas d’un côté l’intra-psychique et de l’autre l’intra-personnel. Ce sont les deux qui « font » la personne.

De même, c’est la société qui « fait » la famille et non l’inverse. Ce n’est pas l’individu qui « est » l’élément.
Maurice Godelier prône, comme Lorenz mais sous un angle anthropologique, l’idée que la famille n’est pas le fondement de la société.

Cela n’est pas sans incidence sur le plan clinique : la personne, c’est aussi l’ensemble des traces mnésiques, émotionnelles...., qu’elle laissera dans l’environnement. On existe parce qu’on « parle » de nous. Il y a reconnaissance de notre existence par les autres personnes, en dehors ou en présence de nous-mêmes. On peut donc faire l’hypothèse que la thérapie d’une personne est possible en dehors de sa présence...Tout le monde est informé de la consultation, mais n’y viendront que ceux qui désirent y participer. Par exemple, le cas d’un jeune homme délinquant, qui refuse de participer aux séances. Le travail peut se faire avec les parents, qui sont à l’interface du système. Autre exemple : une dame qui vient consulter parce que son mari « ne fait rien » et qu’elle doit « tout faire », présentant un tableau de femme hyperactive mariée à un homme hébéphrénique. L’époux ne veux pas venir aux consultations, J. Miermont travaillera avec l’épouse non sur la dynamique de Mme mais sur celle de Mr, avec un changement notable dans la position de l’époux.

Cet élargissement permet de définir diverses possibilités de travail thérapeutique :

  • thérapie interpersonnelle (plutôt qu’individuelle systémique)
  • thérapie individuelle en présence de proches, des autres membres de la famille par exemple
  • .....

Il faut différencier théories et conceptions : les premières sont des hypothèses qui doivent passer au feu de l’expérience, les secondes sont à réaliser et à ajuster à chaque situation clinique singulière. Et J. Miermont d’encourager la modestie : la thérapie c’est souvent faire de très petites choses, même parler du beau temps peut suffire.

Une question a été posée sur la façon dont il conçoit le rôle du thérapeute.
La réponse de J. Miermont est que ce rôle varie : rôle d’infléchissement, de régulateur, de catalyseur, de canalisation, à valeur sédative.... beaucoup de possibilités existent, mais il faut bien « être là » pour que quelque chose se passe. Bien que finalement le thérapeute est aussi toujours « de trop » ; peut-être faudrait-il le comparer à un laveur de vitre : son action est d’autant meilleure qu’on ne la voit pas.

[1Les termes de « modèle » et de « modélisation » renvoient trop à des représentations schématisées, voire idéalisées, qu’il s’agirait d’appliquer concrètement. Inversement, le terme de « concept » présente une connotation théorique qui marque la coupure entre théorie et pratique. Je préfère le terme de « conception » dans la mesure où il s’apparente à la conception d’un enfant : c’est un événement qui s’incarne corporellement, d’où émergent des événements affectifs et cognitifs, qui retentissent sur les transformations corporelles (et en font partie). Concevoir un enfant, c’est à la fois le projet d’en avoir un, une fusion des corps qui aboutit à la conception cellulaire, la gestation, la mise au monde, et aussi le fait de lui donner un prénom, de développer des représentations partagées à son sujet, de l’inscrire dans une histoire, une généalogie, un tissu familial et social.


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