Espace d’échanges du site IDRES sur la systémique
Jean-Claude Benoît

Schizophrénies au quotidien

Approche systémique en psychiatrie publique

mardi 20 juin 2006 par Benoît Jean-Claude

 Gregory Bateson : du double lien pathogène au double lien thérapeutique.

Apport central dans l’oeuvre de Gregory Bateson, la théorie et le modèle du double lien soutiennent les actions cliniques systémiques, en psychiatrie. L’épistémologie qu’il a construite concerne tous ceux qui tentent de comprendre l’univers humain d’aujourd’hui, de plus en plus discordant et unitaire à la fois.

Son modèle des troubles de la communication donc est né au fin fond d’un hôpital psychiatrique à l’ancienne, tel celui évoqué au début du précédent chapitre. Son épistémologie et ses applications cliniques ont facilité notre évolution professionnelle difficile. Avec Don Jackson, psychiatre dans la petite équipe de recherche à l’hôpital de Palo Alto, exprimons lui notre reconnaissance dans cette phrase : « La récompense majeure dans notre pratique est de découvrir la concordance entre un symptôme du patient identifié et une séquence familiale qui vient l’éclairer ». Bateson constate et montre que les formes les plus aliénées d’un fonctionnement mental individuel ont elles-mêmes un sens humain, familial et social.

Chercheur multidisciplinaire, biologiste, formé à la théorie évolutionniste auprès d’un père généticien, anthropologue chez les Iatmul de Nouvelle Guinée (Naven, 1936), puis à Bali, en des séjours successifs, il prône une « anthropologie culturelle » : toute culture se comprend comme on comprend un individu.

Anglais de Cambridge, il s’installe aux États-Unis en 1940. Dans un contexte d’effervescence intellectuelle et amicale - et conjugale, car Margaret Mead est sa compagne depuis 1935 - il s’imprègne de sociologie, étudiant les spécificités culturelles et interactionnelles du Nouveau Monde. Fin 1941, les États-Unis entrent dans la guerre. Il s’engage dans l’armée américaine du Pacifique - les « services stratégiques » étant ouverts aux sociologues.

Il revient deux ans plus tard et enseigne l’anthropologie. Il se plonge dans la fièvre créatrice américaine. Il participe aux conférences Macy sur la cybernétique à ses débuts, parmi des personnalités éminentes, psychologues ou psychiatres, sociologues, physiciens, épistémologues. En 1948, il quitte la côte est pour la Californie. Il s’affilie au psychiatre d’origine suisse J. Ruesch et affine ses connaissances psychopathologiques. C’est le moment où certains psychiatres - M. Bowen, T. Lidz, L. C. Wynne - sont soutenus par des financements publics pour développer l’approche familiale de la schizophrénie. C’est le point de départ des thérapies familiales proprement dites. Avec le psychiatre d’origine suisse J. Ruesch, il publie Communication. The social matrix of psychiatry, (1951). Puis il crée son équipe de recherche à l’hôpital psychiatrique pour Anciens combattants de Palo Alto et travaille là une dizaine d’années. Ce cheminement multidisciplinaire et en particulier son oeuvre psychiatrique seront présentés dans Steps to an Ecology of Mind, (1971). Là sont réunis trente-six textes, publiés sur cette vingtaines d’années. Figurent là également ses travaux éthologiques. A la fin de sa vie, son génie et la beauté conceptuelle de son oeuvre trouveront leur synthèse dans Mind and Nature. A Necessary Unity (1979).

Créée à l’hôpital psychiatrique, en 1956, la théorie des paradoxes interactionnels - le double bind, ou double lien - devient l’axe de ses réflexions épistémologiques. Ce modèle interactionnel peut aussi décoder les contradictions et la crise écologique des temps présents. Et c’est aussi l’aventure humaine de toujours, chacun de nous parmi ses proches, dans son espace affectif, familial, social : croissances et mutations.

Le mouvement thérapeutique familio-systémique s’est construit sur les concepts de Bateson. Citons ses modèles tels que l’ensemble symétrie/complémentarité, la circularité des interactions, la métacommunication, le deutéro-apprentissage - apprentissage d’apprentissages -, la complexité des niveaux logiques de toute communication concrète, la position de « participant observateur ». Cet accès aux sciences humaines actuelles, si complexes, fait face aux sciences « pures », si précises mais d’un impact limité face aux troubles relationnels.

 Premières étapes d’un génie conceptuel

.

Fait essentiel, un psychologue - David Lipset - a réalisé l’autobiographie de Gregory Bateson, lors de dialogues amicaux, au fil des dix dernières années de la vie de celui-ci. Le tiers initial du livre concerne les origines familiales, l’enfance et l’adolescence de Gregory à Cambridge. William Bateson, son père (1861-1926), diffuse l’oeuvre de Gregor Mendel et participe au développement de la génétique - on lui doit le nom de cette science. Il enseigne également la biologie, en pleine expansion. Héritier sur cette voie, John, le fils aîné, meurt sur le front français en 1917. En 1922, le cadet, Martin, se suicide après plusieurs années de désarroi affectif.

Dans ce climat familial effondré, le benjamin Gregory reçoit la mission de prolonger l’oeuvre paternelle. Mais à l’occasion d’un voyage d’étude de la faune aux Iles Galápagos - en hommage à Darwin - il découvre sa préférence pour les êtres humains et s’oriente vers l’ethnologie, champ de recherche dont les concepts sont alors incertains. A vingt-deux ans, il part pour la Nouvelle Guinée, au bord de la rivière Sépik, dans la luxuriance équatoriale, avec sa tente, ses carnets de notes et son appareil photo, parmi des tribus Iatmul tout juste « colonisés » par les Hollandais. Il trouve ses informateurs, décode leur langage et précise son axe de recherche. Il va étudier les interactions conduisant l’enfant vers son statut futur de jeune adulte.

Son thème : les cérémonies de naven. De façon répétée, un cérémonial burlesque accompagne certains actes des plus jeunes garçons - et plus discrètement ceux des fillettes. Il s’agit d’actions manifestant l’acquisition d’un futur acte adulte. C’est ici en deux phrases les trois cents pages de cet ouvrage ethnologique devenu un classique. Bateson précise les trois points de vue simultanés qui l’ont guidé : affectif, cognitif et socioculturel.

L’ouvrage Naven paraît en 1936 : 350 pages. Bateson a fait un second séjour chez les Iatmul. Il a rencontré sur le terrain Margaret Mead. Elle appartient à la même école anglo-saxonne d’ethnologie culturelle. Ils se marient en 1936. Les années suivantes, ils feront deux séjours à Bali et reviendront une fois encore en Nouvelle Guinée. Le dernier chapitre de Naven - « Épilogue 1936 » - porte un regard général sur le matériel recueilli et sur sa mise en forme. Bateson fixe là ses premiers modèles interactionnels. C’est par exemple le thème cybernétique avant l’heure de la progression dans l’organisation relationnelle : différentiation dite schizogenèse, allant vers une complémentarité ou à l’opposé vers une symétrie relationnelles. La complémentarité unit les participants, et la symétrie manifeste leurs oppositions.

Les bases de son anthropologie comportent cette autre triade dialectique : ethos/eïdos/pragmatique. Toute conduite individuelle ou de groupe inclue simultanément ces trois aspects dans ses interactions verbales et comportementales. L’ethos, ce sont les valeurs vécues, sur le plan émotionnel, chez chacun des participants ; l’eïdos : l’organisation structurelle des interactions ; la pragmatique : la réalité visible des actes manifestés dans un groupe.

Bien d’autres items organiseront ce mode de pensée éco-systémique. Ils se préciseront sur différents terrains et en commun avec d’autres chercheurs. Citons encore la théorie des types logiques, le thème de la métacommunication ou communication sur une communication, celui des injonctions paradoxales. Ajoutons encore dans ce vaste apport notionnel : la nature hiérarchisée des apprentissages, la double définition réciproque existant en toute relation, l’importance donnée à la notion de Gestalt ou forme globale, la valeur systémique du terme contexte en tant que « schème inclus dans le temps », et encore le modèle des processus cybernétiques de frein ou d’emballement appliqués à la psycho-sociologie. Il s’agit aussi de deutéro-apprentissage, apprentissage des relations inter-personnelles. De tels concepts seront constitutifs des pratiques thérapeutiques dites systémiques.

Qu’est-ce qu’une différence ? Bateson répond : c’est une information. Laquelle modifie un contexte global : interactions, situations, écosystèmes.

Toute croissance s’exprime dans la création de différences personnelles, simultanée à d’autres changements dans le milieu proche. Tout changement peut être accepté ou refusé dans le contexte vécu de chaque situation relationnelle. Certains changements relationnels se vivent comme essentiels et possibles dans une croissance positive et d’autres comme crises, angoisse, perplexité, inhibitions. En clinique psychiatrique, la théorie et le modèle du double lien donneront leur appui conceptuel à ces faits.

 Le cheminement psychothérapique d’un savant.

Une lente et large préparation précéda la période des approches familiales faites à Palo Alto (1952-1962). Dans Naven, Bateson utilisait des références psychiatriques d’époque : par exemple la classification typologique de Kretschmer (personnalités schizothymiques et cyclothymiques). Son concept de l’apprentissage réciproque dans les relations interpersonnelles lui faisait déjà dépasser le comportementalisme et les paradoxes inducteurs de la névrose expérimentale pavlovienne. De même, son intérêt pour les interactions l’éloignait d’une théorie limitée aux fonctionnements inconscients de la démarche psychanalytique.

Son père décède en 1926. Sa mère tente de faire partager sa solitude à ce fils, devenu son dernier proche. Ils s’écrivent très régulièrement, mais Gregory Bateson laissera entre eux des océans.

Dans leurs voyages ethnologiques et dans leur vie scientifique quotidienne très animée, chacun des deux membres du couple Bateson-Mead vit son univers de création, en particulier le féminisme pour Mead. Leur séparation se réalise peu à peu. En 1946, la solitude conduit Bateson vers une psychothérapie Jungienne, séances quotidiennes, en face à face, auprès d’une amie, Elisabeth Hellesberg.

A propos de cette psychothérapie, Bateson raconte à son biographe le rêve que voici. « Au cours de ce qui fut vaguement appelé ma psycho-analyse, je fis le récit d’un rêve, qui fut un rêve très important dans l’analyse et aussi important que cet autre avec mon père poussant mon frère Martin vers le haut de l’échelle d’où il tombe alors, cf. son suicide. Certes c’était un rêve ancien - remontant à dix ans auparavant. Mais je l’avais écrit sur le moment et je l’utilisais dans l’analyse. Le rêve était que j’avais commis un péché, et j’éprouvais une vague culpabilité kafkaïenne. Je suis coupable. Je suis condamné et conduit au lieu de mon exécution où je fais un discours à mes amis, mes fans et mes proches, un discours d’un type Renaissance, vous voyez, sur le chemin de la guillotine. Et c’est un discours très noble. Sans un seul mot probablement dans le rêve, mais le fait est que c’est un noble discours. Et à la fin du discours, je m’incline et dis : « Excusez-moi, si je me dramatise un peu », et je m’éveille en explosant de rire. » (D. Lipset, p. 176).

La guillotine est un détail curieux, qui reflète la culture psychologique de Bateson. Le rêve de « Maury guillotiné » est célèbre dans la littérature médicale française du XIXème siècle. Ce médecin, Alfred Maury, a décrit là une longue série de tableaux oniriques, son jugement par le tribunal révolutionnaire et sa décapitation, scènes simultanées à la chute en cet instant si bref de la flèche du lit lui tombant sur la nuque.

Le rêve de Bateson a également pour thème la condamnation. Cette culpabilité est plutôt feinte et s’achève au réveil par un rire quasi triomphal. La modestie affichée de notre savant comporterait donc un orgueil latent, une intense fierté cachée. Celle qui anime bien des créateurs. En amplifiant la métaphore, on obtient ce message : « Envers et contre tous, j’ai raison ! » Ou peut-être encore : « Et voici comment se met en marche la croissance d’un savant novateur ! » Ce rêve remonte en effet à 1936, année où paraît Naven.

Installé à San Francisco (1948), Bateson enseigne l’anthropologie. J. Ruesch, psychiatre d’origine suisse, lui ouvre le domaine de la Gestalt théorie et de la psychologie phénoménologique de langue allemande. Bateson découvre là un écho à sa propre théorie des valeurs - l’ethos humain. Ces échanges fructueux entre le clinicien et l’anthropologue se concrétisent dans leur livre Communication. The Social Matrix of Psychiatry (1951). En plusieurs chapitres personnels, Bateson évoque des thèmes cruciaux : les types logiques, l’étude de la kinétique, le deutéro-apprentissage ou apprentissage des relations.

Il précise sa psychologie des conduites interactionnelles : « information et codification ». Il décrit alors la métacommunication : c’est une communication sur la communication, tel le sourire ou la grimace ou encore le ton donné au propos verbal au cours d’un échange. Il s’agit aussi de cette idée que l’être humain vit de postulats dont la validité est liée à la foi qu’il leur porte. Il s’agit aussi d’une « approche épistémologique de la pensée psychiatrique », où il met en cause la vision a priori aliénante de celle-ci.

In fine, dans son chapitre « Convergence de la science et de la psychiatrie », Bateson commente les résultats d’une enquête qu’il a conduite sur les habitudes conceptuelles de psychiatres psychanalystes freudiens et jungiens californiens de cette époque. Il montre là une confrontation entre deux attitudes opposées concernant les soins psychologiques. L’une suit le mouvement des sciences vers la plus grande objectivité. Ces praticiens-là cultivent un notable formalisme, « gestalten limitatives ». D’autres s’appuient sur des concepts diversifiés, culturels, personnalistes, et sont orientés vers des « gestalten élargies », où domine l’individuel. Prenant du recul, l’épistémologue valide cet ensemble contradictoire, qui reflète un processus historique dialectique. Il perçoit là un débat qui se prolongera sans cesse avec la venue constante d’apports scientifiques neufs. Nous pouvons encore le constater.

En 1952, J. Ruesch introduit Bateson comme chercheur à l’hôpital psychiatrique pour anciens combattants de Palo Alto. Le thème du projet initial sera : « Paradoxes of Abstraction in Communication ». Il travaillera là jusqu’en 1962, avec le petit groupe de chercheurs qu’il a réuni.

Je souhaite ici placer ici une remarque de clinicien. Les écrits de Bateson concernant la pathologie mentale et les malades qu’il a étudiés de prés sont regroupés dans son livre « Steps to an Ecology of Mind ». A l’évidence, la traduction française de ces parties cliniques est - disons - déroutante... C’est avec une sorte d’outrecuidance vis-à-vis de ce créateur qu’on nous impose des contre-sens sur des thèmes essentiels, tant le traducteur s’éloigne des concepts fondateurs de la théorie éco-systémique batesonienne. Entre bien d’autres exemples, la traduction offerte du terme mind par le mot esprit est en contradiction absolue avec tout l’apport conceptuel, original et créateur de Bateson. Nous pouvons ici nous appuyer sur ces phrases d’Edgar Morin, page 235 de son livre Ethique : « L’esprit constitue l’émergence mentale née des interactions entre le cerveau humain et la culture, il est doté d’une relative autonomie, et il rétroagit sur ce dont il est issu. Il est l’organisateur de la connaissance et de l’action humaines. Il ne signifie pas ici ce qu’on entend par « spirituel », mais a le sens de mens, mind, mente (esprit connaissant et inventif . »

Donc, en tant que praticien confronté aux psychoses humaines telles que observait l’anthropologue à l’hôpital psychiatrique de Palo Alto, traduisons double bind par double lien.

 Le double lien : « Vers une théorie de la schizophrénie ».

Cette étude est présentée en 1956 par G. Bateson et ses collaborateurs D.D. Jackson, J. Haley et J.H. Weakland. Dans ce long texte, ils apportent le concept forgé à partir de leurs premières recherches, conduites sur des patients schizophrènes vus en présence de membres de leur famille dans un but d’aide psychologique. Le contexte prégnant est cet hôpital psychiatrique militaire de Palo Alto, aux standards contraignants et chroniques de l’époque, avant le développement des chimiothérapies antipsychotiques. Le climat général est celui de l’échec. Mais, ces chercheurs seront récompensés : l’approche familiale ouvre des horizons captivants.

Voici un bref exemple puisé dans ce texte. Un jeune schizophrène s’améliore après un épisode aigu. Sa mère lui rend visite à l’hôpital : « Il était heureux de la voir et met impulsivement son bras sur les épaules de sa mère. » Celle-ci sursaute. Il retire son bras. Elle lui demande : « Tu ne m’aimes donc plus ? » Il rougit. Elle lui dit : « Tu ne devrais pas t’émouvoir si facilement, ni avoir peur de tes sentiments ! » Le patient s’agite. Il frappe un infirmier. On le baigne, traitement sédatif courant à l’époque.

Cette « vignette clinique » accompagne les six points d’une définition princeps du double lien :

  • Il s’agit en premier lieu d’une situation collective, comportant une « victime » (point 1).
  • Celle-ci vit cette situation de façon répétée (point 2).
  • Une première injonction paradoxale lui est faite (point 3). Un message affectif négatif est associé à une menace. Ce premier message maternel se décode ainsi : « Tu ne m’aimes plus ? Prends garde ! »
  • Une seconde injonction paradoxale est ajoutée, élargissant le contexte et niant de quelque manière la précédente (point 4). Il ne s’agit plus d’amour filial mais de ce négatif absolu qu’est la folie. Disons : « Tu ne dois pas te considérer comme guéri. On va bien le voir ! »
  • Une troisième injonction paradoxale bloque la situation. Disons : « Tu ne dois pas penser que tu échapperas à tout ceci. D’ailleurs, j’y veillerai ! » (point 5).
  • Dernier point, la victime - sans guillemets, désormais - ne contrôle plus ses émotions. C’est la panique ou la rage, et l’agression tournée vers l’infirmier qui représente l’institution (point 6).

Dans ce jeu mental mortifère, l’identité intime du jeune patient est mise en cause et niée. Un peu plus loin dans le texte, les auteurs soulignent des éléments relationnels complémentaires : par exemple l’ancienneté de cette tension familiale, ou l’absence d’un père suffisamment robuste pour compenser ici la pression maternelle. Ils notent que dans d’autres cas il peut s’agir aussi bien d’un père écrasant et d’une mère en retrait, ou de toute autre organisation familiale comportant ces deux rôles. Soulignons l’indifférence paradoxale de l’institution et, ici, l’absence physique du praticien responsable des soins.

Commentons cette scène psychiatrique. Il s’agit d’un patient qui est enfermé dans le lieu thérapeutique. Vient là une mère, ou un père ou tous deux, avec l’autorisation médicale. Les propos ou gestes du patient sont considérés comme incongrus et leur spontanéité se transforme en blessure vécue. Le dévouement parental montré prend plutôt l’allure d’une totale incompréhension. Des infirmiers sont là, passifs, jusqu’au moment où, seul avec eux, le patient les voit se transformer en agents actifs de cette persécution. Alors, il se jette sur eux, avec toute l’agressivité délirante... Et « on » lui impose « le traitement prévu ».

Qui est donc absent de cette scène, cette personne, ce « on » ? C’est bien le psychiatre. Celui qui serait le professionnel de la compréhension. D’une façon ou d’une autre... ce médecin est absent ! Il laisse s’exercer la contrainte physique. Rien n’effacera désormais ce souvenir latent chez le sujet, objet de cette scène dramatique. Le pseudo-recours familial et thérapeutique n’est qu’une nouvelle étape dans le drame de sa solitude.

Ce texte de 1956 fait partie d’un ensemble d’études psychiatriques regroupées dans la troisième partie de Steps to an Ecology of Mind, 180 pages sur 500, un livre dans le livre. C’est, disons, un manuel de réflexion sur le déterminisme familial et interactionnel des psychoses.

Bateson évoquera maintes fois dans ses travaux ultérieurs l’importance conceptuelle et culturelle de la théorie et du modèle du double lien. Dans Mind and Nature. A Necessary Unity, il souligne encore l’effet aliénant des métacommunications - ces communications sur la communication - lorsqu’elles sont discordantes. Les doubles liens naissent quand une confusion est créée dans les codes définissant les relations entre partenaires humains. Le modèle du double lien éclaire ces contextes aliénants. J.H. Weakland, à propos de l’institution psychiatrique, ou encore J. Haley à propos des stratégies conjugales et familiales pathogènes décriront les jeux triadiques confus et agressifs, constants dans les crises situationnelles.

L’approche systémique thérapeutique inverse le problème : l’angoisse, la panique ou la rage dans les doubles liens interrogent notre croissance et notre compétence dans notre environnement. Une évolution souhaitée nécessite des négociations bien cadrées. De fait, l’approche systémique montre des résultats positifs - nous le verrons au fil de ces chapitres - quand elle accueille avec un respect minimal les positions de chacun, par une confrontation directe et bien organisée faite à la crise. Celle-ci peut déboucher sur la différenciation et le progrès dans ces trios conflictuels. Suivant cette approche globale, toute crise comporte une suggestion évolutive (R. Thom).

 L’anthropologue et le schizophrène en visite familiale

Ses collègues de Palo Alto ont décrit notre savant assis sur un banc du parc dans l’hôpital, des après-midi entières à côté d’un psychotique, et très satisfait d’échanges apparemment incompréhensibles. Les néologismes et « la salade de mots » très fréquents chez les schizophrènes chroniques de l’époque sont pour lui un langage : celui de « métaphores non étiquetées comme telles ». Quand tel malade lui dit que dans sa famille on craint les « sécurités apparentielles », le chercheur devine qu’il est là question d’angoisse parentale qui comporte un souci excessif des apparences..., jeu de mot schizophrénien.

Dans son étude « Épidémiologie d’une schizophrénie » - formule en soi ambiguë puisque l’épidémiologie est plutôt l’étude de la diffusion des maladies contagieuses ou somatiques pures, bien décrites - Bateson nous fait participer à une première visite au pavillon familial avec le patient ci-dessus, hospitalisé depuis cinq ans de façon continue. Ils arrivent devant la pelouse modèle d’une maison familiale modèle. Le patient tremble au bord de ce gazon impeccable où un coursier a jeté négligemment le journal. Personne ne semble les attendre. Ils pénètrent dans le salon modèle. Au bout d’un moment, la mère apparaît. Après quelques brefs échanges, Bateson les laisse seuls et va se promener un moment en ville. Souhaitant un contact plus direct avec cette femme, il choisit un bouquet de glaïeuls. De retour, il le lui offre en lui disant qu’il souhaite qu’elle ait là « quelque chose qui soit à la fois beau et sans apprêt ». Aussitôt, cette femme répond : « Oh, ce ne sont pas des fleurs sans apprêt. Chaque fois qu’une se fane vous pouvez la couper. »

Bateson se sent pris à contre-pied. Au delà de l’image castratrice, le ton de cette femme lui intime « Ne vous excusez pas ! » Or, ce n’était en rien son intention. Il perçoit que sa phrase initiale a été recadrée. Et il pense que « c’est ce que cette mère faisait constamment. » Il décrit ce processus paradoxal de communication : « Elle a changé l’étiquette qui indiquait de quel type de message il s’agit. Et ceci était, je pense, ce qu’elle faisait constamment. Une reprise constante du message de l’autre avec une réponse montrant qu’il s’agit d’un énoncé de faiblesse de la part de l’interlocuteur ou d’une attaque contre elle qui pourrait être en réalité étiquetée comme une faiblesse de la part de celui-ci, et ainsi de suite ».

Qu’observons-nous dans la relation entre ces trois personnes ? Le patient est passif et muet, mais il donne toute son attention à cette petite scène, car c’est bien de lui qu’il s’agit. L’homme qui lui porte tant d’intérêt affectif à l’hôpital se montre son allié intime, ici, devant sa mère. Le « message floral » qu’il donne à celle-ci, en sa présence à lui, le concerne directement.

L’anthropologue psychothérapeute tente concrètement une modification d’une situation figée et un adoucissement de la prévalence maternelle. Par cet objet affectif - ce bouquet de fleurs simple, naturel et vivant - il intervient à son tour par un double message. Certes il met en cause le climat mortifère de cette relation mère-fils, mais il souligne aussi la valeur esthétique du cadre familial. Malgré la contre manoeuvre automatique de cette mère, le double message de Bateson - à son tour double lien pour aider son patient - peut offrir une première ébauche de changement dans cette situation angoissée, partagée. Serait-ce le geste que le patient aurait désiré faire lui-même ? Bateson invente un acte mineur qui ne peut être blessant, mais si juste que chaque membre du trio est impliqué - lui-même inclus. Sa provocation se veut nuancée, affective, libératrice.

A l’hôpital de Palo Alto et en ville, les pratiques habituelles de l’équipe de recherche étaient aussi clairement consensuelles. En présence du patient, les groupes familiaux étaient étudiés et aidés, accueillis dans cette forme de parité relationnelle, neutre et pourtant active. Au cours de ces échanges intitulés « psychothérapie collaborative » ou « entretiens conjoints », les thérapeutes observent que la triade patient-famille-intervenants se mobilise peu à peu. Une manoeuvre thérapeutique décisive consiste à replacer chacun sur un plan d’égalité et de négociation, avec toute la prudence nécessaire en ces domaines de souffrance chronique.

En 1961, Bateson présente la publication partielle de l’autobiographie d’un psychotique anglais interné deux ans, rédigée au cours des années 1830 - « Perceval le fou ». Dans sa préface, il souligne le rôle finalement autothérapique de ces moments effroyables, ainsi révélés publiquement Ce patient traverse une longue épreuve aboutissant à son autonomie positive. Le mouvement antipsychiatrique et l’oeuvre clinique de Cooper et de Laing - et les écrits prégnants de celui-ci - se sont fait l’écho d’un dépassement possible de soi, à l’occasion de graves crises mentales, épreuves douées de sens pour la personne dans sa croissance affective.

En quelques décennies, aux États-Unis puis en Europe, le développement des approches systémiques dans les psychoses et les troubles affectifs découvre d’indéniables possibilités thérapeutiques. Simultanément, un puissant mouvement de thérapie familiale se développe et va modifier le champ général des psychothérapies.

Bateson aura insisté sur le thème de l’authenticité de l’intervenant, dans les négociations triadiques qu’il initie. Le naturel, l’humour compréhensif, la disponibilité affective font partie de nos atouts.

 Vers la créativité : « Double bind 1969 »

Dès sa première jeunesse, l’éthologie animale fut un volet essentiel des recherches de Bateson. Adulte, toute son oeuvre tend à créer les bases d’une éthologie humaine fondée sur les valeurs vécues qui unissent ou distinguent entre eux les humains. Sa vie ne fut que contacts actifs, incessants. Lorsque ce n’était au milieu de nombreux groupes d’enseignement, d’échanges et de travail, ou dans la quotidienneté familiale et amicale, c’était aussi... avec des animaux domestiques, des loutres, des singes, des poulpes, finalement les dauphins. Alors paraîtra ce beau texte : « Double lien, 1969 ».

Son étude de la communication chez les dauphins débute en 1963 aux Iles Vierges avec John Lilly, puis s’approfondit à Hawaii au Sea Life Parc auprès d’un couple de jeunes éthologues, T. A. et K. Pryor, jusqu’en 1973. Sa troisième épouse, Loïs Cammack a confié à D. Lipset une image vivante du chercheur, avec son intensité relationnelle coutumière : résidences multiples, succession de nombreux visiteurs - scientifiques, anciens élèves, etc. -, deux garçons en pleine croissance, une naissance (Nora), des chiens et des chats, et deux singes finalement chassés par la venue du bébé...
Dans leur programme de recherche, les éthologues utilisent de vastes bassins où les dauphins sont soumis aux expériences de conditionnement. Les poissons que les dresseurs leur jettent et aussi « la relation personnelle » qui se crée à l’occasion de ces récompenses incitent ces animaux à montrer leurs capacités expressives. Des spectateurs sont admis, touristes ou scientifiques.

Là, chaque animal doit apprendre à relier la récompense reçue avec sa propre réponse, qui devra être un « comportement nouveau » montré au dresseur. Le dresseur ne récompense pas un comportement répété. Le dauphin montre alors son impatience, en général par un bruyant battement de queue. Ce « geste » est alors récompensé. Puis, il n’est plus récompensé jusqu’à ce que le dauphin perçoive qu’il lui faut apporter un autre comportement. Telle est « l’épreuve conceptuelle » imposée au dauphin : comprendre que nouveau comportement égale récompense.

Un jour, une femelle de dauphin va au-delà. Après le stade habituel d’apprentissage avec Karen Prior, elle est ramenée dans le bassin de repos, mais manifeste là une excitation paradoxale. Remise dans le bassin d’expérience, elle apporte alors tout un enchaînement de comportements, dont quatre jamais observés jusque-là dans cette espèce. Voici donc la danse du dauphin !

Bateson a enregistré cette scène et l’étudie. Il souligne qu’il a fallu octroyer de nombreuses récompenses - « poissons non mérités » - pour maintenir et préserver la relation entre l’animal et la monitrice. C’est pour lui, un « contexte de contexte du contexte »... Cette femelle de dauphin a pu finalement comprendre qu’il s’agissait pour elle d’offrir un tel spectacle à sa monitrice. Tout comme un humain, le dauphin peut créer une relation originale à la demande de cette partenaire. Bateson conclut que ce fait illustre ce qu’il dénomme alors la transcontextualité. Il précise deux aspects dans la genèse d’un tel comportement transcontextuel : « Premièrement, qu’une souffrance et une inadaptation sévères peuvent être induites en mettant un mammifère dans l’erreur en ce qui concerne ses propres règles donnant un sens à une relation importante avec tel autre mammifère. Et, secondement, que si la pathologie peut être contrée et dépassée, l’expérience dans son ensemble peut promouvoir la créativité. »

A partir d’une telle métaphore agie, vivante et lumineuse, nous rappelle les moments difficiles de nos mutations existentielles, toujours partagées avec d’autres. Des « récompenses » réciproques sont alors facilitées. Citons par exemple cette épreuve volontaire que l’on nomme une psychothérapie. L’angoisse se fait tentative au dépassement de soi, recherche intime d’une croissance où changera aussi notre environnement. Il s’agit bien de créativité et de créations. C’est « grandir » intimement et avec ses proches.

Selon le champ de son intervention - psychiatrique, médicale, sociale, etc. - tout psychothérapeute a la tâche complexe de répondre à des crises d’une grande diversité et que leurs facteurs déterminants rendent toujours complexes. Des problématiques inattendues exigent à la fois des connaissances élargies et des actes différenciés. On peut parler là de double lien, car leur compréhension efficace nous échappe souvent. Lorsqu’il craint trop l’échec, le praticien se fige sur le trouble manifesté. L’action subtile et nécessaire sur l’environnement est oubliée. Soumis à des urgences inattendues et à des exigences sociales complexes, l’incompétence le menace. Hors la pensée éco-systémique, ni le savoir de base et ni la formation technique ne portent secours au décodage de ces complications. Psychologue, travailleur social ou psychiatre - parmi tant d’autres statuts d’intervenants psychosociaux -, chacun constate qu’il ne cesse d’étouffer dans des contextes opaques, avec des interventions à la fois ponctuelles et pseudo-réparatrices, coercitives ou simulées. Survient le moment où l’on stagne, incompétence parfois agressive. Les années passent... jusqu’à l’épuisement professionnel.

Pour comprendre ce qu’est un système humain, rien de mieux qu’une famille à étudier, la sienne par exemple ou celles des membres de son groupe de formation : tel est un des éléments d’une telle formation familio-systémique, en troisième année.

L’intervenant psychosocial apprendra ainsi à dépasser la contamination professionnelle qu’il subit sur le terrain, là où les crises de ses clients tendent à devenir les siennes. Auprès de ses formateurs, ce/cette stagiaire apprend - et comprend peu à peu auprès de ses clients - ce qu’est un bouc émissaire. Il/elle perçoit que ses « maladresses » professionnelles reflètent l’angoisse obscure des manipulations familiales ou institutionnelles, issues du groupe global où chacun de ses patient/e/s est inclus.

 Des principes pour rendre thérapeutiques les doubles lien ?

Une partie essentielle des événements échappe au praticien face aux psychoses : les émotions familiales dans la crise des patients, les interférences et les incompréhensions apportées par l’hospitalisation imposée dans l’urgence et sans consentement du sujet, et enfin tout se qui se passe d’essentiel entre le patient d’une part et, d’autre part, l’institution et la famille. Il faut donc acquérir un pouvoir clair sur ce terrain dont il assume la responsabilité. Souvent, la solution est qu’il prenne place aux côtés du malade. Son absence habituelle là le prive des informations cruciales et de l’efficacité qu’il prétend assurer.

Ces principes d’action médico-psychologiques se montrent efficaces face aux patients psychotiques ou schizophrènes. Voici quelques précisions obtenues au cours de telle pratiques.

1/ Une règle de loyauté absolue vis à vis du patient ou de la patiente doit être appliquée constamment par le psychiatre ou le soignant responsable du cas, en ce qui concerne toute relation avec quelque membre que ce soit de la famille de celui-ci ou celle-là. Tout échange avec la famille devra se dérouler directement en présence du/de la patient/e et dans la mesure où il/elle l’accepte. S’il/elle refuse le contact, le praticien s‘abstient également. Lors d’une hospitalisation, par exemple, tous les messages familiaux destinés au praticien intégreront le sujet, en particulier l’ouverture devant lui ou elle des lettres familiales ou les appels téléphoniques familiaux. Ces derniers seront reçus en présence du sujet et avec sa participation éventuelle.

2/ Les rencontres avec les membres de la famille et le sujet sont autant qu’il est possible confiés à la gestion de ce dernier en ce qui concerne leur moment, leur durée et la composition du groupe. De son côté, le praticien organise la présence aussi de membres de l’équipe soignante, en particulier ceux qui assument la vie quotidienne du cas, à l’hôpital ou en cure ambulatoire.
3/ En général, un lieu d’échanges se crée ainsi entre le sujet, sa famille et ses soignants, où le praticien responsable se doit d’être présent pour toutes les décisions concernant en particulier une hospitalisation, sa durée et l’avenir concret (date de sortie, organisation des soins ambulatoires, suites sociales). Il est nécessaire de prolonger un temps ce type d’échanges collectifs épisodiques lorsque le sujet est de retour dans son milieu.

Ces prises en charge institutionnelles, à l’hôpital et en ambulatoire, doivent nécessairement être soutenues par un processus généralisé de rencontres entre soignants. Il s’agit d’une véritable méthode des réunions, à tous les niveaux et de bien des formes.

Précisée peu à peu, cette méthodologie s’est avérée efficace. Elle s’est concrétisée au filde tâtonnements collectifs et selon un contexte institutionnel marqué par les progrès matériels et institutionnels, un temps favorisés par les pouvoirs publics. Dans notre expérience collective, un quart ou un tiers des patients hospitalisés - en particulier tous ceux qui portaient des étiquettes de schizophrénie ou de « psychose atypique » - ont bénéficié de cette rigueur dans les négociations familiales. De plus, ceci améliorait peu à peu tout le climat du service et celui des unités de soins ambulatoires.

Pour débloquer une situation dominée par l’inhibition psychotique, il faut renverser la situation, c’est-à-dire rendre au patient son statut de client à part entière. A ma connaissance et comme d’autres praticiens l’ont aussi montré, seule s’avère efficace l’organisation attentive d’entretiens collectifs familio-systèmiques. Ces séances durent environ une heure. Elles font participer les soignants concernés par l’évolution du malade et le médecin responsable. A l’hôpital en particulier, vers la fin de la séance, le sous-groupe soignants peut quitter la pièce et se concerter quant au message à délivrer au patient et à la famille, en utilisant les informations obtenues. Souvent j’enregistrais au magnétophone, et en général je la réécoutais... en voiture, dans les trajets vers l’hôpital ou le Centre médico-psychologique. Pour tout intervenant, recopier une séance était un exercice très formateur, lui permettant aussi de constater ses maladresses éventuelles. Une seule fois l’emploi du magnétophone me fut refusé, par un père agressif.

Il s’agit aussi du nécessaire décodage des messages échangés, verbaux et en particulier non verbaux. Ces derniers apportent souvent des données essentielles : position prise spontanément par chacun dans la rencontre groupale, ton des voix, interférences, émotions manifestées, réactions affectives de chacun et en particulier du/de la patient/e, etc. Ils comportent des allusions indirectes au champ relationnel collectif et aux positions de chacun dans celui-ci. Par rapport à ses échanges habituels avec les malades mentaux, l’intervenant constate là une soudaine clarté des propos du patient. Il note les réactions familiales à ceux-ci, quand se manifestent les manoeuvres propres à chaque groupe. Il apprend directement à connaître le contexte interpersonnel et familial dont il s’agit. Il va retrouver ainsi ce qu’il a l’habitude de vivre en relation thérapeutique avec des patients névrotiques. Son empathie et sa disponibilité peuvent s’exercer, facilitant le déroulement de la séance et le dévoilement des conflits concrets en cause.

 Exemple d’un décodage systémique : Gilbert.

Nous sommes en 1995. Gilbert H. est un grand bonhomme de 32 ans, robuste mais assez maigre. Cette maigreur tient en particulier au fait qu’il entretient sa psychose par des auto prescriptions d’un excitant coupe-faim. Il vole ici ou là des ordonnances vierges, les photocopie et sait obtenir son toxique dans des pharmacies.

Nous connaissons mal son passé, comme c’est souvent le cas chez ces patients d’approche très difficile. Nous savons que son père était banquier, séparé de sa mère et qu’il est décédé il y a dix ans. Malgré un bon niveau intellectuel, Gilbert n’a jamais travaillé. Sa mère lui a acheté un studio sur notre secteur, il y a cinq ans. Depuis une première hospitalisation, nous essayons de le suivre en ambulatoire au C.M.P.. Ce grand et robuste personnage est hospitalisé une fois par an à peu près, délirant et en état de dénutrition, après avoir dégradé une fois de plus son studio. Quand il va trop mal, la concierge de son immeuble - qui le surveille de prés - informe sa mère. Celle-ci accourt. Et d’une façon ou d’une autre, Gilbert est placé dans le service. Quand il est sevré de son toxique et sous neuroleptiques, c’est un garçon agréable de contact et qui ne manque pas d’humour.

En ville, Gilbert est lié à quelques autres psychotiques, souvenirs d’hospitalisations partagées.

Un jour, en fin d’après-midi, il vient spontanément dans les allées de l’hôpital, puis se présente dans la partie fermée service voulant « voir un de ses amis », dit-il, psychotique comme lui. Il inquiète l’équipe par sa surexcitation. Pas de médecin dans le service. Le cadre infirmier pense qu’il vaut mieux le garder là jusqu’au lendemain. Il appelle le praticien de garde dans l’hôpital. Celui-ci vient et décide l’hospitalisation en procédure d’urgence, compte tenu de l’excitation du patient. Gilbert passe donc la nuit dans la partie fermée du service. Ce matin, excité, nu, il déambule dans le couloir. Il a accepté de se déshabiller hier soir, puis a refusé de mettre le pyjama de l’hôpital.

Quand j’arrive le matin, le cadre infirmier m’informe de la situation. La mère a déjà téléphoné et dit qu’elle venait. Nul ne sait qui l’a informée... Le médecin s’occupant de Gilbert n’est pas encore là. J’entre dans le pavillon d’admission. On me dit que la mère est dans la salle d’attente.

Selon le principe de ne voir les familles qu’en présence du patient, je me dirige directement vers le couloir central de l’unité de soins. Notre Gilbert court de-ci de-là, nu, en poussant des hurlements de protestation. Des membres de l’équipe le suivent, pas à pas. Je m’approche. Ce grand gaillard se précipite vers moi et du bout de son pied nu, il m’envoie un coup à l’estomac. Je n’ai guère mal. Je recule un peu et lui parle. Je lui dis qu’il est libre de sortir. A la seconde même, il se calme complètement. Je lui signale que sa mère est là. On lui rend ses habits et il s’en va discrètement avec elle.

Ce type de rage chez un malade est bien celui auquel peut nous confronter tout patient schizophrène. Il vit une trahison, bien connue de lui : on dit l’aider et on le contraint. Et ce type de messages contradictoires afflue dans l’institution, exactement comme dans sa famille. Le fait que cette violence se porte sur le médecin disponible indique un bon décodage de la situation par le patient : le médecin gère la contrainte qui lui est appliquée par l’équipe.

Comme Mara Selvini le faisait, décodons ici « hypothétiquement » le sens implicite des gestes des différents partenaires de la situation.

En l’absence de médecin local, le cadre infirmier du bureau du service a vu apparaître cet après-midi là, un patient excité et robuste, déjà connu comme difficile et qui fait la démarche bizarre d’entrer dans le service sous prétexte de rendre visite à d’autres patients. Le cadre infirmier pense : « Les médecins du service aiment l’ordre et la cohérence. Il est de mon devoir de retenir ce malade ici jusqu’à demain. J’appelle le médecin de garde ». Le médecin de garde voit ce psychotique connu du service et assez énervé. Il prescrit un placement légal d’urgence et un traitement. J’imagine qu’il pense : « Dans ce service règne un certain ordre. Le cadre infirmier a donc pris une mesure logique. Ils vont prévenir la mère et tout se réglera demain matin, avec le collègue du service. »

Sachant que les entrées des malades à un tel horaire sont parfois étranges, je perçois que chacun a bien tenu son rôle dans cet hôpital et ce service où règnent ordre et cohérence... Mais peut-être trop bien. Alors, je pense percevoir le double lien qui a induit l’excitation psychotique brusque de Gilbert et je peux ainsi garder mon sang-froid. Je dois mettre mon nez là-dedans : la situation sent le zèle excessif, « le pavé de l’ours".

Poursuivons le décodage. Hier, la mère a certainement pensé : « Ils sont toujours pareils. Ils vont le laisser partir. J’irai là-bas dés l’aube ». Et Gilbert ? Il pense : « Ils sont toujours pareils. Ils m’ont trahi une fois de plus ». Mais la porte s’ouvre. Gilbert se calme dans la seconde et il sort, et maman avec lui. Pour ma part, je suis soulagé et content de moi : voilà une bonne observation systémique.

Il ne se passe rien de nouveau les semaines suivantes, sinon que sa postcure étant interrompue, Gilbert va revenir un jour, probablement sous contrainte légale. Il a une amie, elle-même psychotique. Mais, je le croiserai quelques mois plus tard dans la salle d’attente du C.M.P. Tiens, il n’est pas revenu à l’hôpital et il vient ici, c’est bien. Nous échangeons un sourire complice. Nous nous connaissons, liens de sujet à sujet.

« Nous avons besoin de Gregory Bateson ». Telle est la belle phrase que m’adressa Edgar Morin, accueillant l’envoi de mon livre sur Bateson et montrant par ce geste son estime pour le fondateur de la théorie écosystèmique de la communication.

Cet éminent philosophe français oeuvre pour le développement d’un nouveau mode conceptuel, approprié à ce nouveau siècle. Citons : « L’homme a deux types de délire. L’un évidemment est très visible, c’est celui de l’incohérence absolue, des onomatopées, des mots prononcés au hasard. L’autre est beaucoup moins visible, c’est le délire de la cohérence absolue. Contre ce deuxième délire, la ressource est dans la rationalité autocritique et le recours à l’expérience. »

Dans un récent ouvrage intitulé Éthique, Edgar Morin présente le sixième et dernier tome de son grand ensemble, « La méthode (2004) ». En conclusion d’un effort conceptuel constant et prolongé, il s’appuie ici sur le thème de la reliance : cette notion « comble un vide conceptuel en donnant une nature substantive à ce qui n’était conçu qu’adjectivement, et en donnant un caractère actif à ce substantif. » Relié est passif, tandis que reliant est participant et reliance est activant.

Voir en ligne : Pour acheter le livre

Mots-clés

enregistrer pdf
Accueil | Contact | Plan du site | | Statistiques du site | Visiteurs : 3072 / 1028907

Suivre la vie du site fr  Suivre la vie du site SAVOIR THÉORIQUE  Suivre la vie du site Échanges à partir de livres et des notes de lecture  Suivre la vie du site Échanges à partir de livres   ?

Site réalisé avec SPIP 3.2.1 + AHUNTSIC

Creative Commons License