Espace d’échanges du site IDRES sur la systémique

Y a-t-il un modèle systémique de l’impact du traumatisme sur les familles ?" / Conférence de M. Vannotti

mercredi 4 octobre 2006 par Neirynck Isabelle

Comment fait-on face à la survenue, toujours douloureuse, de la maladie dans la famille ?
Comment l’entourage familial garantit-il à ses malades solidarité et soutien ?
Les familles sont-elles victimes ou contribuent-elles à engendrer de la souffrance en cas de maladie ?
La réponse à ces questions exige la mise en place d’un cadre conceptuel favorisant l’intégration, plutôt que l’exclusion réciproque, des dimensions contrastées de l’existence ... et des soins. ?

Un paradigme culturel largement partagé par les professionnels de la santé postule que les problèmes soulevés par la souffrance et la maladie doivent être résolus au niveau de l’individu, indépendamment de son réseau d’appartenance. Le séminaire proposera une réflexion qui s’inscrit dans la lignée de la pensée systémique pour prendre activement en compte l’ensemble du réseau humain à chaque fois concerné par la maladie.

Marco Vannotti

Spécialiste en médecine interne et en psychiatrie et psychothérapie, Médecin adjoint à la Policlinique Médicale Universitaire et au Service de Psychiatrie de Liaison, CHUV,Lausanne. Thérapeute de famille au CERFASY , Neuchâtel, Suisse

Cette journée se déroule en trois temps

  • un temps d’introduction et d’échanges sur le thème
  • une présentation structurée de l’impact que peut avoir un(e) malade chronique sur une famille, à l’aide de dias powerpoint
  • la présentation en vidéo d’une séance avec une famille avec une malade chronique

  Introduction - échanges

Introduction

M. Vannotti nous intéresse aujourd’hui au thème de la maladie dans la famille (ayant vécu lui-même dans une famille avec un malade chronique) : dans la société, les comportements de protection et de soins des personnes en difficulté sont très anciens, et présentent une composante phylogénétique : chaque groupe vivant qui développe cette capacité a plus de garanties de cohésion du groupe, et donc de survie.

Ainsi en est-il par exemple dans les groupes de singes, chimpanzés comme bonobos. Même chez les premiers, dont les comportements sont de nature essentiellement combatifs, en rivalité constante (contrairement aux bonobos plutôt coopératifs), les membres délaisseront le mâle dominant, objet de toutes les manifestations d’asservissement et de respect (en témoigne le comportement d’épouillage), pour s’occuper d’un blessé, fût-il un jeune singe dont on aurait pu penser que l’importance est quasi nulle pour le groupe. Dès que le malade est « guéri », tous retourneront manifester leur dévouement au chef.

Aidé d’un collègue, M. Vannotti a réalisé une étude auprès de familles ayant un membre cancéreux : une évaluation de la situation familiale avant la maladie, pendant et après guérison à l’aide du test FAST (FAmily System Test). Cette épreuve propose un échiquier sur lequel doivent être placés des pions représentant les membres de la famille ; on mesure ainsi les distances entre les pions, supposées être symboliques des rapports de proximité dans la famille (par exemple, le pion le plus haut symbolise le chef de famille, etc... ).

Les auteurs relèvent lorsque la maladie apparaît, à la fois les distances et la hiérarchie changent ; si dans les familles plurielles actuellement, c’est habituellement un des parents (le père le plus souvent) qui est placé en haut de l’échiquier, dans les familles avec un malade, c’est ce dernier qui prend la place la plus haute, et les distances diminuent entre les pions, représentant la constitution d’un groupe protecteur autour du malade. Après guérison du jeune malade, il garde la position hiérarchique supérieure dans 30 à 40% des cas.

L’expérience de la maladie transforme de façon réciproque les positions et les relations entre les membres d’une famille, avec comme shéma la protection du groupe. Car si le groupe garde une taille suffisante (le seuil critique), la survie de l’espèce sera meilleure. Si on laisse tomber le malade, l’abaissement de la taille critique entraînera une baisse de solidarité et le groupe risque d’imploser. D’autres exemples soutiennent cette idée : ainsi en Suisse, face à l’immigration croissante, la droite populiste préférerait la cantonner dans la clandestinité, ce qui détermine un statut hors possibilité de soins. Or, les études montrent que les pays à forte immigration ont un PIB qui augmente davantage que les pays à faible immigration.

Débat : quelles questions le public de cette conférence souhaite-t-il approfondir sur la question de l’impact de la maladie chronique ?

Les participants relèvent les points suivants :

  • quelle position du médecin dans la famille : devenu symbole de la maladie, incarnation de la maladie ?
  • le découpage induit par l’âge du malade ; la responsabilité (majeur-mineur)
  • la famille comme victime de la souffrance ; cf par exemple les soins palliatifs où il se crée une tension entre les soins de la famille et ceux des soignants professionnels, qui se blâment mutuellement. Une participante souligne que le même problème se rencontre au sein des CTR (Centre de Traitement et de Rééducation)
  • quel impact du traumatisme (retour au titre de la conférence) ? la maladie et le trauma sont-ils équivalents ? ne sont-ils pas essentiellement différents déjà du fait que le premier est brusque, la seconde envisagée ici sans son aspect chronique ? M. Vannotti pense que toutes les maladies ne sont pas traumatiques, que l’épisode soit lent ou brusque ; c’est à recadrer dans l’histoire transgénérationnelle de la famille atteinte.
  • comment faire quitter la place de toute-puissance que l’enfant malade peut prendre dans sa famille, une fois qu’il est guéri ? M. Vannotti pense que la maladie, quelle que soit sa gravité, est liée à la crainte de la mort, même chez les malades déclarés « psychosomatiques ». Tous savent qu’on en mourra pas, mais la menace plane. Cela touche à quelque chose de la permanence du lien, ainsi qu’en témoignent les phénomènes d’hyperprotection vis-à-vis de l’enfant guéri. M. Vannotti cite l’article de ???? sur les enfants survivants après le décès d’un enfant de la famille : ils deviennent les garants du lien et on observe que les parents laissent faire et ne s’engagent plus en tant que personne, il n’y a plus d’authenticité du lien.
  • Une psychanalyste observe une désolidarisation de plus en plus importante. M. Vannotti relève que ce n’est pas le cas dans toutes les classes sociales ni dans toutes les familles. Il relève ainsi les résultats d’une enquête menée en Suisse par les Profs Lalive d’Epinay et Kellerhals dans les maisons de retraite romandes (Suisse francophone), qui montrent que les soins que les enfants donnent à leurs parents âgés se chiffrent en centaines de millions de francs suisses. Les personnes âgées abandonnées sont celles qui n’ont pas pu ou pas su faire des enfants. Dans une très large majorité, les enfants s’occupent des parents âgés.

Dans les familles à divorce(s), les enfants ont été parfois surimpliqués, et on relève un abandon du parent âgé dans la moitié des cas. La lecture du désengagement social doit être plus prudente et les soignants devraient favoriser toutes les formes de solidarité.

  • dans le cadre de l’aide à la jeunesse (judiciaire), le jeune délinquant est perçu comme « malade » ; quels ponts peut-on faire avec la maladie biologique ?
  • dans le cadre hospitalier, certains des patients affectent la structure de l’équipe des soignants différemment des autres malades. M. Vannotti souligne que la façon dont on vit dans sa famille se reporte sur l’équipe des soignants. Un manipulateur en famille le restera lors d’une hospitalisation. Les soignants doivent être conscients qu’ils rencontrent toutes sortes de familles.

 Présentation et commentaires des diapositives

Les transformations au sein de la famille
La maladie affecte la famille
- Dans son organisation
- Dans sa hiérarchie
- Dans ses relations
- Dans ses facultés de coping
  •  
Les transformations au sein de la famille
niveaux
1. Pratique
2. Liens affectifs et attachement
3. Communication dans la famille
4. Éthique familiale
5. Histoire familiale

Ces points sont repris ci-dessous

1. Pratique
Perte
=>
redistribution des tâches et des rôles
dans la famille

En ce qui concerne l’aspect « pratique », la question de la responsabilité familiale se pose dans le cas où c’est un adulte qui est malade. Par exemple, si c’est la mère qui est malade, qui va assurer la fonction nourricière ? si le mari va bien et est compétent, il se substituera à la mère. Si les enfants sont grands, ils compenseront. Face à ce regroupement protecteur, les enfants commenceront à formuler des requêtes disproportionnées par rapport aux ressources de la malade : par exemple, la maman, de retour de son hospitalisation demandera un « cocolage » (= un câlin en suisse) à son petit de 6 ans, qui lui demandera de l’aider à faire ses devoirs. Ces requêtes peuvent mener à des conflits et des violences. Le point important est que la maladie ne donne pas droit au parent de ne pas soigner leurs enfants. La maladie diminue les compétences parentales du parent ; les soignants ont le devoir de s’occuper du malade et de ses responsabilités parentales (= qui va aider l’enfant à faire ses devoirs ?).

1. Pratique
Période de maladie Attention réduite aux besoins des autres membres sains * Enfants * Frères et sœurs * Partenaires

M. Vannotti cite une autre anecdote arrivée dans une famille avec un enfant leucémique ; un réunion avec la famille, l’oncologue et M. Vannotti est organisée ; l’oncologue est très surpris de voir arriver deux petites soeurs là où il croyait recevoir les parents et le fils guéri...L’accent est mis sur le patient, on oublie la famille. Les soignants doivent rappeler le devoir de responsabilité à l’égard du malade comme vis-à-vis des autres membres de la famille.

2. Liens affectifs et attachement
La maladie :
- Affecte les relations d’attachement
- Crée une tension entre sécurité et insécurité existentielles
- Fait peser des menaces de mort sur les autres
  •  
2. Liens affectifs et attachement
cliquer pour voir le tableau (page 2 du site
« Suckling Mother and Maid » (1670-75)
Pieter de HOOCH


M. Vannotti nous commente ce tableau du peintre hollandais (1629-1684), représentant une mère allaitant un bébé et une bonne la regardant pendant qu’une petite fille tire la bonne par la main vers la porte. L’échange de regards entre les deux femmes donne la garantie à la mère de pouvoir allaiter son enfant. Il y a un jeu complexe de « tirer-lâcher » entre les deux personnes. Les soignants ont bien « affaire » avec les liens d’attachement dans les familles.

3. Communication dans la famille

Une communication ouverte....
cliquer pour voir le tableau
« The Feast of St. Nicholas » (1665-68)
Jan Steen

Pour ce qui concerne la communication de la famille, souvent on pense qu’on ne doit pas parler, mais ce qui est tu acquiert une force destructrice majeure.

3. règles de communication
La maladie modifie les règles de communication
-> est un sujet dont l’on parle (trop)
-> est un sujet que l’on tait

Souvent ces deux attitudes coexistent : on tait ce que la maladie a d’innomable même en en parlant tout le temps.

3. règles de communication
Les parents se taisent
* vis-à-vis de leurs enfants
* vis-à-vis de leurs partenaires
Croyance :
taire la souffrance
rend celle-ci moins « sensible »,
Ce ne sont pas les paroles qui font mal,
mais les mensonges...

Question : la place du médecin généraliste

  • comment prendre sa place dans une famille comme médecin généraliste ?
  • comment faire avec un médecin qui s’occupe d’un patient sans se préoccuper du réseau autour ?

M. Vannotti souligne que le travail est souvent affecté par le poids de la tradition psychanalytique, centré sur l’intra-psychique. De plus, dans une famille, les enfants ne sont pas égaux : les femmes sont plus dévouées aux parents que les hommes, ce que l’on peut relier à l’histoire de l’humanité : avec l’éloignement des territoires de chasse et la sédentarisation, il y a eu une sélection naturelle des femmes prédisposées à rester au foyer.

M. Vannotti souligne la grande importance de rendre explicites les tâches et de faire reconnaître les mérites - de tous par tous -, y compris par le médecin généraliste ou les autres soignants. La place du médecin généraliste comporte un aspect dynamique (il vient et s’en va), il doit aussi « quitter » à un moment donné.

Cette question (la place qu’on occupe comme soignant) doit aussi être questionnée en regard de notre histoire personnelle : pour quelle bonne raison sommes-nous devenus soignants ? Le futur soignant a souvent été un enfant réparateur de ses parents. Mais n’a pas été reconnu dans cette action. Adulte, il choisit une profession où il va pouvoir calmer cette culpabilité (de n’avoir pu obtenir confirmation). L’enfant n’a pas été remercié par sa mère....le médecin généraliste attend que son patient lui dise merci.

Que se passe-t-il si le médecin n’obtient pas le remerciement de son patient ?

4. Éthique familiale
La maladie interrompt l’échange
*Des dettes
*Des crédits
*Des reconnaissances des mérites
peuvent être restés en suspens
  •  
4. Éthique familiale
Les membres de la famille
et particulièrement les enfants
perçoivent le caractère
« juste » - « injuste »
« bénéfique » - « nocif »
des échanges avec le malade

L’enfant a besoin que le parent soit juste et reconnaisse le mérite de la réparation. Les soignants pensent que si l’on s’occupe des gens, ils deviennent compétents ; or il serait nécessaire de leur offrir une évaluation processuelle, leur offrir l’opportunité de ne pas réussir. Le question relève de l’idéologie du lien : en France ou en Belgique, les soignants sont bercés par une culture prônant le mère comme forcément bonne et adéquate, avec la conséquence qu’il faut maintenir le lien à tout prix. AU Quebec par contre, les soignants se centrent beaucoup plus sur les enfants et peuvent envisager une séparation thérapeutique. La question reste, mais, quelle que soit la décision, elle ne peut l’être d’un seul.

4. Éthique familiale
cliquer pour voir le tableau
The Dropsical Woman, 1663
Gerrit DOU

M. Vannotti nous commente le tableau de DOU,un peintre hollandais (1613-1675, Leiden), représentant la visite d’un médecin à une malade

4. Éthique familiale
L’échange réciproque nourrit les liens familiaux.
La méconnaissance de la réalité
- des échanges
- des actions
- des dons
- des sacrifices
- des mérites
produit de la souffrance
  •  
4. Éthique familiale
Reconnaître sa propre souffrance
Accepter d’être consolé
Reconnaître la souffrance d’autrui
Consoler
  •  
5. Histoire familiale
La maladie
—>Arrête cycle évolutif du système familial (blocage de l’évolution)
—> Favorise tendances « centripètes »(regroupement protecteur)
  •  
Conclusion

 Extraits d’une vidéo ; séance avec une famille comportant une malade chronique

M. Vannotti a effectué une séance de consultation avec une famille à la demande d’un médecin généraliste. Le contexte est de type « win-win » : la famille bénéficera autant que le médecin généraliste d’un nouveau regard sur ses difficultés.
Ce dernier est leur médecin depuis 25 ans. La mère (la soixantaine) est atteintes de plusieurs maladies depuis longtemps(diabète, HTA, dépression...) et peut être considérée comme devenue une « malade chronique ». Actuellement, les fluctuations thymiques et les troubles neurologiques sont à l’avant-plan. Le père (présent à l’entretien) est à la retraite et 3 des 7 enfants sont également venus.

Les questions :

  • la maladie a-t-elle perturbé la famille ?
  • qu’est-ce que les enfants ont comme difficulté pour appréhender la souffrance familiale ?

Dans la séance, M. Vannotti commence par sonder les opinions des uns et des autres sur les uns et les autres en utilisant une « présentation circulaire » (A présente B, B présente C etc....). On peut ainsi évaluer ce sur quoi on peut construire. M. Vannotti nous montrera quelques extraits, qu’il nous commentera, dont voici quelques points.

On peut relever que nous sommes d’emblée saisis par le climat émotionnel de la famille (pour quelle bonne raison on éprouve telle ou telle émotion à la vue de cette séance ?). Nombreux sont les participants énervés d’emblée par l’attitude de la mère (qui procède d’un mode d’affiliation « par loyautés » : on est avec elle ou dehors). Cette dame, qui a perdu ses parents très jeune et n’a pu bénéficier d’un encadrement parental stable, s’est promis de ne jamais laisser ses enfants dans le besoin.
La malade donc va donner, donner et attendre qu’en retour l’on soit attentif à elle. Il est donc question de garder le lien, d’assurer la permanence de la relation, ce dont elle-même n’a jamais été assurée de par la perte précoce de ses parents. La maladie est ici un des instruments, la tendance oblative en est l’autre : deux moyens par lesquels elle tente d’éviter la séparation. Une prescription possible serait de réserver des espaces ponctuels et réguliers pour parler de la maladie, soit une tentative de canaliser le symptôme en l’autorisant afin qu’elle le fasse moins autrement. Il pourrait être aussi utile d’activer le réseau de même génération qu’elle (amis, voisins, fratrie ?).

Hypothèse : la façon de procéder de cette mère est une façon paradoxale de créer le ciment dans le système familial, il n’y a pas d’autorisation de se séparer

Que peut-on faire ? Il est nécessaire de reconnaître la souffrance, le propre de l’auteur de l’abus est de faire porter la responsabilité par l’enfant. Le poids du double lien augmente. Un travail en famille peut s’avérer utile : explorer « ce que cela fait à vos enfants ? ». La manière de fonctionner de cette dame ne va probablement pas changer mais le regard va changer.

Que ne devons-nous pas faire ? minimiser serait contre-producteur, lui dire « vous avez assez fait ».. Plutôt agir sur le symptôme en le ritualisant (« tel jour, vous faites ceci, tel jour vous faites cela.... »), pour contenir les sentiments de trop-plein.

La prescription permet de ritualiser l’attention que l’on donnera à la mère. On ne doit pas attendre un effet thérapeutique direct d’une prescription (rarement observé selon M. Vannotti ; la prescription prend un sens qui se construit dans ce que les autres nous disent et notre expérience), mais cela diminue l’angoisse via la régularité instituée.

Par ailleurs, les thérapeutes ne peuvent décider si ce que font les enfants c’est assez ou pas. Ce doit être acquitté comme OK par une équipe de témoins valable (les bénéficiaires ou les membres de la famille autorisés) : dans ce cas-ci, les frères et soeurs doivent se rencontrer ensemble sans leurs parents et établir un plan d’action entre tous (faire chaque jour quelque chose à tour de rôle pour leurs parents). L’effet libérateur est alors possible : « si tu fais cela, c’est assez ». Le rituel permet de reconnaître ce qui est fait et « chacun doit avoir sa part de mérité chez les enfants ». Que faire si enfant est coupé du système ? le réintégrer, toujours complexifier.

Le rôle du thérapeute est d’être un activateur de changement, un catalyseur ; il ne peut être le « définisseur ». La reconnaissance est l’aboutissement d’un processus de deuil douloureux ; elle n’est pas « à exiger ». Le thérapeute doit être clair quant au jugement éthique ; devant des déclarations interpellant ce dernier, ne pas banaliser ni minimiser ; il aide à rendre explicite ce qui reste implicite.

Mr Beaujean conclura cette journée par une remarque sur l’isomorphisme à relever entre la situation de la famille présentée et celles du groupe CFTF : il faudrait répartir les tâches dans cette famille, il faudrait aussi les répartir au sein du réseau professionnel...


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