Espace d’échanges du site IDRES sur la systémique
Vannotti Marco

Le métier de médecin

Entre utopie et désenchantement (Chap III)

mercredi 4 octobre 2006 par Vannotti Marco

III. LA RELATION

LA COMMUNICATION : QUELQUES REPERES
N. Favez, M. Vannotti

Résumé

La communication constitue un aspect de la relation intersubjective. D’abord la communication répond à des besoins fondamentaux : elle nous met en contact avec les autres et nous permet d’échanger, de coopérer, de rassurer et d’être rassuré sur le bien fondé de ce que nous percevons, de ce que nous croyons. Il nous a donc paru utile de résumer ici de manière condensée quelques repères autour de la communication.
En médecine, la communication verbale et non verbale est une des tâches les plus importantes et les moins étudiées. Dans la relation médecin-malade, le contexte influence de manière significative le mode et le sens de la communication. Les bases théoriques que nous esquissons ici nous paraissent être un préalable indispensable pour essayer de comprendre les messages que nous recevons et pour formuler les nôtres dans la manière la moins équivoque possible.

1. La communication comme « être en relation ».

Communiquer est fondamentalement un acte intersubjectif, qui nous relie aux autres et rend la vie sociale possible. Communiquer nous rend prévisible pour les autres et nous rend les autres prévisibles, ce qui permet d’organiser notre comportement et d’anticiper celui d’autrui.

Deux définitions de la communication peuvent être proposées comme prémisses à ce chapitre :

  • « La communication est l’organisation des signes en systèmes transactionnels intégrant vision, audition, toucher, odorat et goût » (Sebeok, Hayes & Bateson, 1964).
  • « La communication est l’ensemble des comportements par lesquels un groupe constitue, soutient, médiatise, corrige et intègre ses relations » (Scheflen, 1964).

Définie ainsi, la communication ne se résume pas à une intention de transmettre de l’information (intention au sens de « conscience des buts et des moyens ») ; elle aide avant tout à comprendre comme « être en relation ».

La transmission d’information au sens strict relève de théories mathématiques et ne s’applique pas telle quelle aux sciences humaines (comme celle de Shannon & Weaver, 1949) ; signifier quelque chose à autrui relève en effet d’une théorie complexe de la relation interpersonnelle.

Le média par excellence de la communication est le langage verbal, et nombres de théories linguistiques se sont attachées à décrire l’organisation et la structure des langues humaines, qui se distinguent des moyens de communication animaux par leur aspect conventionnel et arbitraire (voir par exemple Ducrot & Todorov, 1972).

Mais le langage verbal ne se suffit pas à lui-même. Il est souvent accompagné d’un co-texte, soit d’indices para-verbaux (la prosodie, la gestuelle comme les déictiques, pointer dans une direction en disant « là-bas »), et est prononcé dans un contexte, comme la relation entre émetteur et récepteur (leur proximité émotionnelle, leur hiérarchie, etc. Cosnier, 1981) qui vont moduler son sens. Dans la relation humaine, dans le face à face entre praticien et patient, la communication est multi-canale et non seulement verbale : elle implique l’ensemble du corps, les expressions faciales, les postures, les gestes, la distance adoptée, etc.

Considéré hors contexte, le langage présente une forte indétermination ; un même énoncé va prendre un sens différent selon le contexte dans lequel il est émis.
Le tutoiement n’a par exemple pas le même sens entre amis que lorsqu’il est utilisé lors d’un conflit avec quelqu’un qu’on ne connaît pas ; dans le premier cas, il marque la proximité, dans le deuxième il est une marque de mépris.

L’ironie ou la métaphore verbales repose sur une transposition de sens qui nécessite d’aller au-delà du sens littéral de la phrase. Par exemple, un patient de constitution fragile, qui attrape de façon fréquente des infections pulmonaires et qui dit à son médecin : « J’ai un souffle de marathonien »

Il faut différencier message (le contenu de ce qui est dit) et signification (l’impact du message). Nous allons voir dans ce chapitre deux aspects du contexte élargi de la communication déterminant la signification d’un message : les règles « pragmatiques » de la communication verbale d’une part, et le versant non verbal de la communication d’autre part.

2. La pragmatique de la communication : le sens du langage vient de son usage

La pragmatique va faire son entrée dans le domaine de la communication par la linguistique, en 1938 avec Morris. Le premier souci des linguistes était de pallier une insuffisance d’un système sémiologique saussurien : on trouve dans la langue des expressions indexicales (comme les déictiques : « là-dessous », ou les anaphores : « celle-ci ») dont la relation sémantique ne peut pas être exprimée selon la traditionnelle relation de représentation qui unit un signe (le signifiant) à sa référence (le signifié). Ces expressions, pour prendre un sens, doivent renvoyer à certains aspects de la situation d’énonciation (« là-dessous » ne prend sens qu’accompagné de la désignation d’un objet de l’environnement immédiat sous lequel un autre objet peut se trouver).

La pragmatique se voit souvent définir comme l’étude du langage en contexte, dont la liste des composants déterminants varie selon les auteurs. On retrouve cette tradition en psychologie avec les Pragmatics of human communication de Watzlawick, Helmick Beavin & Jackson (1967) et leur axiomatique de la communication.

Ces auteurs dégagent certaines propriétés simples de la communication qu’ils résument sous forme d’axiomes, c’est à dire d’affirmations de base non démontrables de leur théorie.

Le premier axiome prétend que l’on ne peut pas ne pas communiquer.

Chaque comportement comme la parole ou le silence, l’activité ou l’inactivité, la richesse ou la pauvreté de l’expression mimique ont une valeur de message ; chacune de ces attitudes a une influence sur les autres interlocuteurs qui ne peuvent pas ne pas répondre à ces communications. Le fait de ne pas parler ou de ne pas prêter attention à l’autre ne constitue pas une exception à cet axiome.
Exemple : un jeune médecin interroge obstinément un adolescent renfermé et mutique. Nous ne pouvons pas affirmer que l’adolescent ne communique pas : au contraire, par son attitude il transmet au médecin la profondeur de son malaise.

Le deuxième axiome affirme que toute communication est caractérisée à la fois par son contenu et par la relation qui s’établit.

La dimension relationnelle a une importance certaine sur la manière d’appréhender le contenu de la communication. Une communication efficace réclame dès lors une compréhension du message verbal et du style relationnel qui le module. Ce résultat n’est atteint que lorsque les deux aspects du message échangé - contenu et élément relationnel - sont en harmonie.
Parfois les deux interlocuteurs n’arrivent pas à distinguer ce qui a trait au contenu de ce qui a trait à la relation. Il est considéré comme un signe de bonne communication de pouvoir alors « méta-communiquer » autour de ce qui se passe dans la communication, c’est à dire de communiquer autour du sens que prend la communication pour chacun des deux sujets en présence. Communiquer sur la communication et sur la relation aide de manière significative à clarifier la différence de ponctuation adoptée par les interlocuteurs.
Chaque type de communication ne transmet pas seulement des informations mais impose un comportement à l’autre. Chaque communication a un aspect de « narration » transmise, c’est à dire un aspect de contenu et un aspect de « commandement » qui se réfère à la manière dont le message doit être interprété. En ce sens, la communication définit la relation existant entre les deux interlocuteurs.
Exemple de méta-communication : notre jeune médecin se lasse d’interroger obstinément l’adolescent. Pour sortir de l’impasse, il peut méta-communiquer sur ce qui se passe : « voilà dix minutes que je m’évertue de savoir ce qui se passe chez vous. Je me sens moi-même mal à l’aise face à votre silence et je me dis que vous devez vraisemblablement être en détresse. Comment pourrions-nous poursuivre notre entretien ? ».

Le troisième axiome introduit l’idée de ponctuation.

Il affirme que la nature d’une relation dépend de la ponctuation de séquences de communication entre les interlocuteurs. Nos échanges ne constituent pas une séquence ininterrompue mais sont organisés de manière telle que pouvons mettre en évidence les séquences de qui parle et de qui répond. L’on peut inférer des séquences qui causent un comportement et on peut le distinguer de l’effet qu’il produit. La manière de ponctuer des deux interlocuteurs peut être si différente qu’elle peut générer d’importants conflits.
A ce titre, l’analyse de la communication que Watzlawick, Helmick Beavin & Jackson font de la pièce de théâtre « Qui a peur de Virginia Woolf » constitue un exemple saisissant de cette action.
Exemple : dans la suite de l’entretien le jeune s’exprime par bribes sur son mal de vivre. Notre jeune médecin commence alors un discours qui pourrait se résumer, de manière simplifiée, dans la question : « je me demande pourquoi tu te fermes autant ? Ne vois-tu pas combien ta situation me préoccupe ? ». Les réponses du jeune pourraient être synthétisées dans la ponctuation suivante : « je me ferme par ce que tu n’arrête pas de m’harceler par tes questions bêtes ».

Le quatrième postule que les êtres humains utilisent constamment le langage verbal ou digital, et le langage corporel ou analogique.

Le langage verbal concerne l’utilisation de mots, c’est à dire de signes arbitraires liés à une convention sémantique. Le langage verbal se base sur une syntaxe logique complexe et très efficace. Le langage verbal est l’instrument privilégié pour transmettre le contenu, il manque cependant une sémantique adéquate pour définir la relation. Le langage analogique implique, par contre, toutes les modalités de communication non verbale comme la gestualité, la mimique du visage, la tonalité de la voix, le rythme du discours (nous reviendrons plus bas sur la communication non verbale). Le langage analogique est utile surtout pour transmettre les aspects relatifs à la relation entre les interlocuteurs.
Exemple : dans la suite de l’entretien le jeune s’exprime sur la blessure incommensurable que sa copine lui a infligée en le quittant. Il commence à énumérer tous les défauts qu’il lui attribue avec une certaine véhémence. L’attitude non verbale du jeune, cependant, exprime moins la colère qu’une sorte de besoin infini de tendresse. Le langage non verbal, lorsqu’il n’est pas congruent avec le verbal, semble mieux indiquer que les mots l’émotion dominante du sujet.

Le cinquième axiome prétend que tous les échanges de communication sont symétriques ou complémentaires selon qu’ils sont basés sur l’égalité ou la différence.

La relation symétrique basée sur l’égalité se manifeste lorsque l’un des interlocuteurs tend à infléchir le comportement de l’autre : les deux veulent avoir raison, ils sont peu disposés à écouter et à comprendre la position de l’autre.
Les relations complémentaires sont caractérisées, par contre, par la différence existante entre les deux interlocuteurs. L’un assume la position prédominante et l’autre occupe une position soumise. Souvent, ce type de relation asymétrique n’est pas imposé de manière explicite mais chaque interlocuteur se comporte de telle manière qu’il présuppose le comportement de l’autre et tend à garantir une certaine persistance dans le temps de cette relation complémentaire.

Dans la communication, la symétrie ou la complémentarité n’est ni bonne, ni mauvaise, ni normale, ni pathologique ; ces deux formes de communication ont des fonctions importantes et sont tous deux nécessaires à une relation saine. Dans les cas les plus favorables, elles s’alternent naturellement et s’opèrent dans des secteurs différents.
On peut, par contre, considérer une communication comme pathologique lorsque le style de relation se rigidifie. Un exemple connu et fréquemment rencontré en clinique est celui l’escalade symétrique. Celle-ci apparaît lorsque les deux interlocuteurs persistent dans la volonté de s’imposer à l’autre sans jamais céder. Les relations caractérisées par un excès de symétrie peuvent avoir des conséquences désastreuses.
Exemple : vers la fin de l’entretien le jeune manifeste le désir d’un certificat médical pour arrêter carrément son apprentissage. Le jeune docteur refuse d’abord poliment d’accéder à la requête. Le jeune patient commence alors à harceler le médecin. Ce dernier, face à l’insistance du jeune, se met progressivement en colère et l’entretien se termine lorsque l’adolescent sort précipitamment du cabinet médical en claquant la porte et le médecin reste éberlué et irrité sur sa chaise.

3. Sens littéral et contexte

Searle (1982), un des auteurs principaux de la philosophie du langage ordinaire, adopte une position radicale sur le langage : celui-ci a un sens littéral, mais dans tous les cas relatifs au contexte, défini comme tout ce qui peut être identifié à l’intérieur de la situation de communication et jouer un rôle quelconque dans la signification.

Parmi ces déterminants, il faut compter tout un ensemble d’assomptions partagées concernant le contexte dans lequel certaines phrases peuvent être énoncées de manière appropriée, ainsi que les intentions poursuivies par le locuteur (illocutory acts). La théorie des actes illocutoires se réfère à la transmission d’une intention de façon volontaire par le locuteur, selon un certain nombre de formes conventionnelles. Ainsi, en demandant à table à quelqu’un : « Pouvez-vous me passer le sel ? », le locuteur n’interroge pas la personne pour savoir si elle est capable de lui donner le sel, mais elle transmet son intention qu’on lui donne le sel. La forme de la requête étant dictée par un certain nombre de règles partagées socialement (la politesse excluant le recours à un ordre direct), la probabilité est très élevée que la personne interrogée réagisse adéquatement et transmette le sel sans même l’accompagner d’un commentaire verbal. Pour Searle, le langage est avant tout un comportement gouverné par des règles qui spécifient ce qui est autorisé et ce qui ne l’est pas. Tout message verbal réalise plusieurs actes simultanément : un acte locutoire (le contenu littéral, la « sémantique »), un acte illocutoire (l’intention transmise, comme la requête d’une action dans le cas de la demande de sel formulée comme une question) et le perlocutoire (l’effet des deux premiers, soit l’acte réalisé par le récepteur du message).

Nous pouvons également intentionnellement rendre notre message verbal opaque et dépendant du contexte, quand nous communiquons de façon « équivoque ». Apprendre à masquer le sens d’un message fait partie de notre socialisation. Nous sommes immergés dès notre plus jeune âge dans un bain de communications contradictoires, comme par exemple : « tu ne dois jamais mentir » et « tu dois toujours remercier quand tu reçois un cadeau » (Beavin, Black, Chovil & Mullett, 1990).
Le sens de ce type de message dépend très fortement de variables contextuelles et de la possibilité de décoder les intentions du locuteur.

Un exemple du film « Amadeus » de Milos Forman, qui dramatise la relation houleuse qui a opposé deux compositeurs, Antonio Salieri, médiocre selon le film mais couvert d’honneurs, et Mozart, divinement doué mais non reconnu par les puissants de son temps. Un soir, Mozart assiste à la cour de Vienne à un opéra de et dirigé par Salieri, devant la noblesse viennoise et le Roi d’Autriche. A la fin de l’opéra, dont on ne voit que quelques secondes dans le film, Mozart s’approche de Salieri au milieu des ovations de la foule et dit à Salieri : « Maestro, je ne pensais pas qu’on pouvait faire de la musique comme celle-là ». Cette phrase, en elle-même, ne veut rien dire. Dans le contexte de la relation des deux personnages, elle indique très probablement que Mozart a trouvé très mauvaise la musique qu’il a entendue. Dans un cas comme celui-ci, on joue de l’équivoque pour rendre le message encore plus insultant.
Conséquences positives ou négatives du message
Chaque message que nous émettons a des conséquences, positives ou négatives. Dans un certain nombre de situations idéales, le choix est simple : soit nous émettons un message aux conséquences positives, soit nous émettons un message aux conséquences négatives. Mais un grand nombre d’autres situations présentent des problèmes plus complexes : ce sont celles où nous avons le choix entre deux messages aux conséquences positives, mais qui sont incompatibles entre eux, soit nous avons le choix entre deux conséquences négatives, toutes aussi désagréables l’une que l’autre.

Un conflit de type positif se résout facilement par consonance cognitive : si nous devons choisir entre un hamburger et un sandwich, nous opérons un choix puis nous grossissons les caractéristiques positives de l’objet choisi tout en réduisant les caractéristiques positives de l’objet délaissé, de façon à ce que notre choix nous semble approprié. Un conflit négatif est beaucoup plus difficile à résoudre, puisque plus nous nous approchons de l’un des termes de l’alternative, puis nous avons tendance à le fuir pour nous approcher de l’autre terme et ainsi de suite. Des conflits communicatifs de ce type existent quand tous les messages à disposition impliquent des effets négatifs, bien que l’on soit dans la quasi-obligationn d’émettre un message. La théorie de la communication équivoque repose sur le postulat qu’une personne placée dans une situation de conflit approche/évitement va éviter d’émettre un message clair et sans ambiguïté et essayer de « dire quelque chose sans rien dire », c’est-à-dire de faire un message équivoque.

Quand nous recevons un cadeau que nous n’apprécions pas de la part d’une personne que nous aimons, l’émetteur du message, celui qui a reçu le cadeau, est pris dans un conflit entre dire quelque chose de vrai mais de désagréable ou quelque chose de faux mais gentil. La première option mettrait en danger la relation, ce qui irait à l’encontre de l’aspiration de la personne, la deuxième option reviendrait à mentir, soit à renier certaines valeurs morales et en plus à courir le risque d’être découvert. Ainsi, plusieurs messages sont possibles : « Ma femme adore ça », « C’est étonnant », « J’apprécie ta gentillesse », « Où as-tu trouvé ça », etc.

Le message clair et l’équivoque

Il y a plusieurs techniques pour rendre un message équivoque.
Un message clair doit comporter quatre types d’informations :

  • qui est l’émetteur (Je dis ceci à toi dans telle situation),
  • qui est le récepteur (Je dis ceci à toi dans telle situation),
  • quel est le contenu du message (Je dis ceci à toi dans telle situation),
  • et quel est le contexte (Je dis ceci à toi dans telle situation).

En clair, dans le cas du cadeau, le message non équivoque consisterait à dire : soit, sur le versant positif, « J’aime beaucoup le cadeau que tu m’as donné pour mon anniversaire », soit, sur le versant négatif, la même phrase avec une négation. Dans la réponse au cadeau « Ma femme aime beaucoup ça », l’émetteur ne s’implique pas lui-même et implique quelqu’un d’autre plutôt que lui-même.

Les messages équivoques sont très fréquents en médecine. De la part du médecin l’équivoque principale consiste souvent dans la tendance à minimiser l’importance de l’information fournie ou à vouloir rassurer.

En grossissant le propos, imaginons un médecin qui doit annoncer une mauvaise nouvelle, l’annonce d’un cancer. Le médecin pourrait dire : « Cher monsieur, vous avez un petit problème : vous avez un cancer du poumon, mais rassurez-vous, la plupart des patients guérissent de ce type de maladie. Il faudra naturellement vous soumettre à une opération chirurgicale et éventuellement à une chimiothérapie ».

L’équivoque, dans ce cas, réside dans l’indétermination du contenu : il y a impossibilité de distinguer si la maladie est grave ou s’il s’agit d’un petit problème ; dans le fait que l’on rassure tout en annonçant des interventions thérapeutiques lourdes. L’effet est renforcé par le fait que le médecin ne prend pas position en n’employant pas le « Je » et en faisant une annonce impersonnelle.
Le message clair pourrait être : « je vous annonce que vous avez un cancer et les examens pratiqués jusqu’à maintenant nous permettent de confirmer ce diagnostic. Dans cette situation je comprends bien que vous puissiez vous sentir bouleversé par une telle nouvelle. Nous allons pratiquer, si vous êtes d’accord, des traitements dont l’efficacité est éprouvée ».

De la part du patient les messages peuvent être équivoques, par exemple, « ma femme trouve - dit le patient - que je bois trop ». Le patient pourrait vouloir communiquer au médecin que sa femme l’embête pour des questions d’alcool et q’il voudrait à la limite que le médecin s’occupe d’elle mais aussi peut-être que le patient se rend compte lui-même qu’il a un problème d’alcool et qu’il serait moins honteux pour lui d’en parler au médecin en attribuant cette préoccupation spécifique à sa femme.

Tout l’art médical consiste en effet dans cet exercice de communication et dans la gestion de l’information complexe.

4. La communication non verbale : contexte de l’échange verbal

Les philosophes du langage ordinaire ont utilisé des exemples absurdes d’énoncés verbaux pour montrer leur dépendance au contexte ; Searle (1982) mentionne la phrase « Le chat est sur le paillasson » en l’imaginant prononcée par un astronaute voyant passer dans l’espace un chat couché sur un paillasson, hors gravité terrestre. Dans ce cas, dit-il, la conjonction « sur » prend un tout autre sens que sur terre. Ce phénomène de l’interdépendance entre un énoncé verbal et la situation d’énonciation comme déterminant du sens du message a motivé nombre de recherches sur le comportement non verbal des individus en interaction.

« Non verbal » est toutefois un concept difficile à définir, car pouvant se référer à un langage en soi (les langages gestuels des sourds, par exemple), ou à ce qui entoure le langage verbal : une partie du non verbal est « para-verbale », c’est à dire accompagnant le langage verbal (les phatiques par le locuteur ou les régulateurs par le récepteur), et globalement ce qu’on appelle la « communication non verbale » se réfère aux échanges de signes non subordonnés au langage lui-même mais à l’activité de production langagière, soit le dialogue. Ces indices non verbaux sont indispensables à la réalisation d’un échange avec autrui ; nous employons des signaux de disponibilité à l’interaction (orientation du corps, distance, échange de regards mutuels et de signaux émotionnels complexes) qui « enclenchent » une interaction ou au contraire la découragent. L’emploi de signaux de ce type semble universel, mais leur nature, leur intensité et leur gradient connaît de fortes variations culturelles (dans certaines cultures d’Afrique de l’Ouest, contrairement aux cultures occidentales, regarder quelqu’un dans les yeux en le saluant est très intrusif et non pas une marque de politesse ; mais dans les deux cas, la gestion du contact visuel est une partie du rituel de salutation).

Le non verbal se réfère à l’implicite de la communication, qui contextualise l’interaction, qui forme les constituants de la situation d’énonciation. Corraze (1983) propose la définition suivante de la communication non-verbale : « Ensemble des moyens de communication existant entre individus n’usant pas du langage humain ou de ses dérivés (écrits, langage des sourds-muets, etc.) ». C’est une définition par exclusion du système linguistique humain.

Plusieurs paramètres non-verbaux ont été décrits dans les travaux éthologiques, anthropologiques et éco-systémiques. Voici quelques points de références :

-La kinésique

Tentative de construire une grammaire du langage non-verbal, construite sur le modèle de la linguistique structurale(Birdwhistell, 1952). Cette tentative n’a pas abouti, le non verbal ne se structurant pas de la même façon que le langage (phonèmes et morphèmes n’ont pas leur équivalent dans le comportement non verbal). Néanmoins, cet effort de recherche aura permis de classifier les comportements non verbaux en différents types, en étudiant notamment 18 secondes au cours desquelles un homme allume une cigarette à une femme (la scène de Doris et Grégory) :

o Les comportements communicatifs kinésiques à proprement parler : hochements de tête, mouvements du torse, etc. synchronisés avec la parole.

o Les comportements instrumentaux : manipuler une allumette, remettre la bride de son soulier, etc.

o Les comportements démonstratifs : mouvements d’accompagnement qui miment ou illustrent une scène (la pêche, la couture, etc.).

o Les comportements interactionnels : réglage de la distance, de l’orientation des corps.

o Le langage du corps (Ekman & Friesen, 1972). Le corps est plus naturel que le langage, et offre une expression plus « vraie » des états émotionnels.

Tout comportement non verbal appartient à un parmi cinq types :

o Les emblèmes : tout geste susceptible d’être traduit par un mot, comme le « V » de la victoire avec les doigts. C’est un signe utilisé de façon délibérée et intentionnelle.

o Les illustrateurs : utilisé pour accompagner le langage verbal, comme les gestes de la main accomplis en rythme avec la parole. Les illustrateurs sont intentionnels, dirigés vers le locuteur, bien qu’on n’ait pas forcément directement conscience d’être en train de les faire.

o Les régulateurs : proche de la « fonction phatique » décrite par les linguistes, ce sont les gestes servant à réguler le dialogue verbal et dont la fonction consiste à maintenir le « canal » ouvert. Ce sont les mouvements de la tête, les contacts visuels, qui servent également à régler les tours de parole.

o Les adaptateurs : servent à réguler l’état interne, comme manipuler un stylo en parlant ou se gratter, se passer la main dans les cheveux. Ces gestes augmentent quand la tension nerveuse augmente.

o Les expressions émotionnelles : il s’agit surtout des expressions faciales, que nous déployons selon des règles culturellement admises (display rules). Il s’agit de l’aspect non verbal que nous contrôlons le mieux, et qui nous permet de montrer une émotion quand nous en ressentons une autre, soit pour une raison personnelle (nous sourions pour ne pas laisser transparaître la colère, p.ex. dans un entretien d’embauche), soit pour des raisons culturelles (le « sourire misérable » est une expression faciale culturellement admise pour la tristesse).

-La présentation de soi

Nos gestes et comportements en public répondent à des conventions sociales, et sont autant de symboles qui peuvent renseigner autrui sur notre statut social (Goffman, 1963). (par exemple le comportement visuel, une personne de statut hiérarchique élevé regardant les autres de façon plus fréquente, cf. infra), ou sur la normalité des actions que nous entreprenons : quelqu’un qui fait demi-tour en marchant dans la rue parce qu’il a oublié quelque chose chez lui va accompagner ce mouvement d’un acte comme dire « Oh zut ! » avec un mouvement du bras, dont le but est de transmettre que ce demi-tour est issu d’une motivation intentionnelle et précise. L’ensemble de ces comportements fait partie des interactions « diffuses » : produits en public, pour le public, ils ne sont pas ciblés ou centrés comme peut l’être une interaction pendant une conversation autour d’un objet d’attention commun. Dans une activité, le dialecte corporel est un indicateur de l’engagement de l’individu, soit l’attention intellectuelle et affective qu’il met dans l’activité en cours. Inversement, nous utilisons des pare-engagements dans les situations dans lesquelles nous ne voulons pas laisser voir une atténuation de notre implication, en entravant la perception par autrui de nos indicateurs d’engagement : la main devant la bouche pour étouffer un bâillement en est un exemple parmi les plus communs et répandus dans les sociétés occidentales.

-« L’équilibre intime » (Argyle & Dean, 1965).

Il y a un point d’équilibre approche/évitement entre deux individus, dépendant de leur relation, et opérationalisé dans l’interaction par plusieurs variables comme le contact visuel, la distance, le contenu du discours, etc. Si l’un des composants est modifié dans un sens (vers plus d’intimité, par exemple en s’approchant de l’autre), d’autres composants vont se modifier en sens inverse pour rétablir l’équilibre (le contact visuel va à ce moment devenir plus rare). Si l’équilibre n’est pas retrouvé, l’anxiété va s’installer, ou la relation va changer de nature (rapport sexuel ou bagarre si la distance se raccourcit et le contact visuel reste plein). L’aspect important développé ici est le fait que les multiples canaux engagés dans l’interaction peuvent transmettre différents messages dont la composition va déterminer ce qui est communiqué ; un aspect important développé en clinique psychiatrique est la congruence entre les messages non verbaux, et entre le non verbal dans sa globalité et le verbal. La théorie de la double contrainte (Bateson, Jackson, Haley & Weakland, 1956) a formalisé les effets perturbateurs, voire pathogènes, d’une communication dans laquelle les différents canaux se contredisent systématiquement (par exemple, dire à quelqu’un qu’on n’a pas revu depuis longtemps : « Je suis content de te revoir » d’un ton froid, en restant éloigné voire en montrant un évitement corporel).

-La proxémique (Hall, 1959 ; 1966).

L’espace comme dimension cachée de la communication. Il décrit différents types de distance dans l’interaction, tous répondant à des fonctionnalités différentes. Tout d’abord, (i) la tête, le bassin, les épaules, le tronc peuvent être mis en contact. On peut se toucher accidentellement (intime proche) ; puis (ii) les mains de l’un peuvent se toucher dans le dos de l’autre, mais les personnes ne sont plus assez proches pour se toucher accidentellement (intime lointain). (iii) Il y a la largeur d’un avant-bras entre les deux (personnelle proche). (iv) Deux avant-bras entre les personnes, qui peuvent encore s’atteindre du bout des doigts (personnel lointain). (v) Juste au-delà de la distance qui permet de se toucher (sociale proche). (vi) En se penchant, on arrive tout juste à toucher autrui et enfin on peut se passer un objet en se penchant tous les deux (sociale lointaine), puis enfin la distance publique des conférenciers dans un auditoire. Quand deux personnes se rencontrent et rentrent en interaction, la distance, l’orientation, les gestes qu’elles vont présenter va en partie définir le type de relation qu’elles vont entretenir. Il y a toutefois d’importantes variations culturelles (et individuelles) dans la gestion de l’espace ; ainsi, la proximité physique peut signifier une proximité amicale pour l’un et être vécue comme une intrusion intolérable pour l’autre.

-Le regard dans le dialogue verbal (Goodwin, 1981).

En règle générale, la personne qui parle regarde moins son interlocuteur que la personne qui écoute (pourcentage de temps presque du simple au double). Ce rapport est modifié au moment de la fin d’un tour de parole (le locuteur « signale » qu’il arrive au bout de son tour de parole en fixant plus longuement son auditeur), mais varie également quand il y a une différence hiérarchique entre les partenaires ; ainsi, une personne de rang supérieur tend même à regarder plus quand il parle que quand il écoute, soit le pattern inverse. Ce comportement de « dominance visuelle » est une marque de pouvoir.
L’ensemble de ces études s’est attaché soit à un type de signal particulier (le visuel, par exemple), soit à l’organisation de l’ensemble des signaux non verbaux. Toutes ont montré l’importance des signaux non verbaux, soit comme contenu communicatif, soit comme contexte de l’interaction verbale. Elles ont montré que l’interaction est un phénomène gouverné par des règles - à entendre dans le sens de régularités et également de répertoire de comportements, ce qui est autorisé et ce qui ne l’est pas - les « codes » de comportement, qui ritualisent l’interaction sociale. Il y a une fonction claire à cet état de fait : ce qui est ritualisé peut rester infra-conscient et nous permet de nous engager dans l’interaction, de communiquer, sans devoir à chaque fois réfléchir à l’ensemble de nos comportements, ce qui serait beaucoup trop coûteux en termes d’espace mental - et nous permet de « libérer » l’esprit pour l’interaction verbale permettant les échanges les plus sophistiqués. Cela peut toutefois être l’origine de nombreux malentendus quand les règles des uns ne sont pas celles des autres, et qu’aucun ne prend conscience de ce décalage. Il faut donc, spécialement lorsque la relation humaine est au cœur de notre profession, être prêt à questionner ce contexte de la communication dans notre rencontre avec autrui, et réaliser que la communication est un tout intégré et qu’il est d’une certaine façon impossible de faire une distinction entre communication verbale et non verbale (Winkin, 1981).

 En conclusion

Nous avons vu combien la communication est un acte complexe qui dépend d’une multitude de facteurs, dont nous ne sommes pas immédiatement conscients, mais qui influencent et enrichissent notre manière d’être au monde et de se rapporter aux autres en même temps que nous sommes influencés et enrichis par la communication avec autrui.
Par la communication nous apprenons qui nous sommes : notre sentiment d’identité est fondé par la manière par laquelle nous interagissons les uns avec les autres et sur l’appréciation que les autres - surtout les personnes significatives - nous adressent. Dans un certain sens, on peut dire que nous sommes ce que les autres perçoivent - et nous communiquent - de nous.
Les quelques repères que nous avons esquissés ici nous font penser que la communication entre deux êtres humains est, pour prendre une métaphore, aussi complexe que le métabolisme de la crête intérieure de la mitochondrie.

 LES CONDITIONS DE BASE DE LA RELATION

Résumé

Les conditions de base et les aptitudes professionnelles qui seront commentées dans la suite permettent au médecin de donner du sens à sa propre pratique et de répondre aux besoins de ses patients. Pour fonder la relation thérapeutique, le médecin doit s’appuyer sur son intérêt véritable à aider ses patients dans la résolution de leurs problèmes et sur sa disponibilité à coopérer sincèrement et ouvertement avec eux. En même temps, on assiste depuis au moins deux décennies à une réflexion intense sur les lignes directrices qui sous-tendent l’action médicale. Cette réflexion a abouti dans la publication d’une charte du professionnalisme de laquelle nous nous inspirons pour décrire l’action médicale et la situer au-delà de la seule relation duale avec le patient.

1. Charte du professionnalisme

La tâche primaire du médecin vise le soin et l’accompagnement du malade en utilisant son art avec une attention soutenue au respect de l’humanité de celui qui se confie à lui. Ce que les Anglo-saxons appellent professionalism, ce que nous traduisons improprement par professionnalisme ou par aptitudes professionnelles, concerne un ensemble de règles générales et de lignes de conduite et de pensée qui devrait présider tout aussi bien à l’acte médical particulier qu’aux choix professionnels et politiques de la classe médicale tout entière.
Selon la Charte du professionnalisme médical, on estime en particulier que le professionnalisme est à la base du contrat que la médecine entretient avec la société. Le professionnalisme demande de placer les intérêts des patients avant ceux des médecins, d’atteindre et de maintenir des standards de compétence et d’intégrité morale, et enfin de fournir un avis d’expert à la société en matière de santé.

Les principes et les responsabilités du professionnalisme médical devraient être clairement compris tout aussi bien par les médecins que par la société. La dimension essentielle de ce contrat réside dans la confiance publique dans les médecins laquelle dépend de l’intégrité morale tout aussi bien de chaque médecin singulier que de l’ensemble de la profession. (Medical Professionalism Projet, 2002)

Récemment, l’American Academy of Pediatrics a proposé les suivantes composantes des aptitudes professionnelles et suggère qu’elles soient encore débattues, enseignés et ensuite que l’on trouve un moyen d’en mesurer leur application : honnêteté et intégrité, fiabilité et responsabilité, respect de l’autre, compassion et empathie, développement de soi (savoir être), attention à soi/ connaissance de ses propres limites, altruisme et engagement (advocacy), communication/collaboration. (Klein 2003)

Les aptitudes professionnelles que nous allons prendre ici en considération résident :

  • dans la réalisation de certaines conditions de base (rencontrer le patient de personne à personne, constituer une alliance thérapeutique, nouer avec lui une relation de partenariat, placer la relation dans son contexte, promouvoir une reconnaissance réciproque, se mettre en relation avec les autres soignants, faire preuve d’empathie, être attentif à la compassion, y inscrire une volonté d’aide et de réparation) ;
  • dans la référence aux principes éthiques régissant la pratique médicale.
    Même si les aptitudes qui seront développées ici diffèrent en partie de celles qui ont été mentionnées par l’American Academy of Pediatrics, nous estimons qu’elles émanent d’un même souci de promotion de la dimension humaine en médecine.
    Un des présupposés du Medical Professionalism Projet réside dans la confiance à l’égard de l’épaisseur morale, de la consistance humaine de chaque médecin. Nous devons admettre que parmi les médecins nous trouverons des honnêtes hommes ou femmes et quelques larrons, comme nous en trouvons dans la population générale de notre société. Entrer en médecine, en effet, ne donne pas d’office une vertu particulière et immanente.

En conclusion, on peut penser le professionnalisme comme la nécessité d’humaniser les soins médicaux, et que cette nécessité répond à un besoin de la société. Mais l’élaboration d’un humanisme médical nécessite une réflexion autour des finalités et des valeurs véhiculées par l’acte de soigner. Le débat autour des finalités de la médecine et des valeurs que celle-ci est appelée à promouvoir se situe en fait à l’articulation entre les besoins des individus et ceux de la communauté ; entre les exigences sociales et les ressources économiques ; entre les dimensions personnelles et professionnelles des médecins et la demande d’aide du malade qui souffre.
Or, l’exercice de la profession médicale exige une réflexion constante sur le sens et les finalités du sujet dans son environnement, dans la mesure où ceux-ci sont dans un rapport direct avec la santé. Ils déterminent conjointement, fut-ce de façon implicite, la gestion de la maladie et du soin chez les praticiens. Nous développerons cet aspect dans la partie conclusive de ce livre.

2. Dimension humaine

La relation médecin-patient présuppose un lien implicite et escompté qui préside à l’activité clinique. L’expérience montre cependant que le médecin se juxtapose au patient et ignore parfois l’existence même d’une relation.
Un patient, justement, s’en plaint :
« Il nous connaît superficiellement, médicalement, c’est tout. Si l’on a d’autres problèmes, qui ne sont pas spécifiquement maladie, ça ne le concerne pas. Un autre reproche que je fais au médecin, on vous pose une question, vous lui répondez et il n’en tient pas compte. Je schématise mais en général il faut répondre à ce que l’on nous demande mais alors la suite, alors là, pour nous c’est le cirage. Là, il y a quelque chose qui ne joue pas. Parce que moi j’aime bien savoir pourquoi... »
Cette juxtaposition amène le médecin à imposer son savoir sans tenir compte du savoir du malade. Le propre de la rencontre clinique - d’un point de vue systémique - c’est d’être une rencontre entre deux sujets « humains ».
Selon cette approche, dans une relation chaque partenaire a une dignité propre et un rôle qu’il doit remplir afin que la communication, la coopération et l’échange puissent « majorer » la dimension de personne de chacun d’entre eux. La consultation suppose donc l’aptitude du médecin à s’engager dans une authentique relation de personne à personne, quoi qu’il puisse en être par ailleurs de la dissymétrie des savoirs et des fonctions.
L’exercice de la profession médicale exige en principe une réflexion constante sur le sens de l’humain, c’est-à-dire sur les finalités de l’homme, sur ce qui est “ bénéfique ” ou “ nocif ” pour lui et pour la communauté dans laquelle il est inséré.

La relation centrée sur le patient

La tâche primaire du médecin vise le soin et l’accompagnement du malade en utilisant son art - au demeurant potentiellement dangereux - avec une attention soutenue au respect de l’humanité de celui qui se confie à lui. Un courant de pensée, qui s’est développé de manière significative depuis une quinzaine d’années, affirme que la relation médicale doit être centrée sur le malade. Cette approche, appelée « Patient-centered » , en se proposant de donner plus d’importance au point de vue du patient qu’à l’agenda du médecin vise surtout à faciliter l’alliance thérapeutique, à aider le patient à adhérer au traitement et, de ce fait, à favoriser la bonne évolution de la maladie.

Dans le domaine plus spécifique de l’éthique, un auteur aussi marquant que Childress (Beauchamp et Childress, 1979) retient que dans la relation thérapeutique la place centrale doit être réservée au malade. Dans ce même domaine d’autres auteurs, dont Pellegrino (1983), estiment que la situation de mal être et de souffrance du malade s’accommodent mal avec la nécessité de prendre des décisions autonomes et que donc la relation centrée sur le patient risque de laisser celui-ci démuni et trop chargé de responsabilités par rapport aux décisions concernant sa santé.

Cette position pourrait être à tort interprétée comme plaçant le médecin dans une position de pouvoir ou dans une sorte de paternalisme autoritaire. Nous verrons cela lorsque nous aborderons le principe de vulnérabilité. Pellegrino retient plutôt l’idée d’une position centrale du médecin : le patient peut accepter « la position centrale du médecin » dans la mesure où un climat de confiance réciproque se crée, climat exigeant, notamment pour le médecin, car il l’oblige moralement au respect de la dignité du patient en tant que personne.

Cependant, selon l‘orientation systémique, on peut mettre en question l’idée même de position centrale de l’un ou de l’autre des interlocuteurs. Dans la rencontre clinique, il existe un médecin, un patient et la relation qui se noue entre eux. Selon cette orientation il n’y aurait pas beaucoup de sens de « centrer » la relation sur un seul des sujets en présence même si ce dernier est le malade. La personne du médecin est aussi important que la personne du patient. Selon cette optique, il devrait être moins demandé au médecin d’adopter le point de vue du patient que plutôt d’interagir avec le patient en gardant son rôle de médecin.
Le vrai défi pour penser la relation médecin-patient est celui de renoncer à définir un centre, mais plutôt de considérer ce qui émerge comme co-construction de la rencontre dans ses aspects de nature et de culture. Par ailleurs, dit Cavicchi (2004), les approches centrées sur le patient ne sont pas différentes, d’un point de vue épistémologique de celles centrées sur le médecin.

La relation comme champ humain

La relation a des implications sur le plan de l’identité des deux sujets en présence. La relation se base sur deux présupposés : le premier considère la relation médecin-patient comme un lieu et une occasion dans lesquels le médecin et le malade deviennent réellement eux-mêmes. Le deuxième postule qu’il n’y a ni de médecin ni de malade en dehors de ce lieu et de cette occasion. Ceci implique que c’est seulement en présence du malade que le médecin peut parler en tant que médecin (Cavicchi, 2004).

Si on renonce à « centrer » la relation, on peut la concevoir comme un champ où les deux acteurs découvrent leur humanité en cherchant celle de l’autre. La préoccupation humaniste vise ainsi non seulement à promouvoir le respect du malade, mais aussi à accroître le respect et l’estime des médecins vis-à-vis d’eux-mêmes.

Il s’agit là d’une condition nécessaire à l’intensification de leur « consistance » dans l’exercice difficile de leur profession, dans la mesure où ils pourraient ainsi participer, de manière plus réfléchie, à l’unique et même « condition humaine » - celle de leurs patients et la leur.
Pour apporter l’aide requise, le médecin a avantage en effet à se pencher sur lui-même, sur les valeurs dont il est porteur, sur sa responsabilité et sur les émotions qui l’habitent.

Le médecin ne peut pas faire l’économie de s’interroger sur la relation que lui et son patient nouent dans leur rencontre singulière. Pour favoriser la rencontre de personne à personne dans la clinique, le médecin doit ainsi opérer trois types de reconnaissance : la reconnaissance de soi, de l’autre et de la relation.
L’esprit d’abnégation du médecin l’amène souvent à méconnaître qu’en premier lieu, il a un devoir d’humanité envers lui-même ; c’est l’humanité et la dignité mêmes du médecin qui devront être respectées. Il semble en effet difficile de respecter l’humanité du patient si l’on exige de soi un engagement inhumain.
En conclusion, si l’expérience montre que le médecin peut se juxtaposer au patient et ignorer la relation, la rencontre de deux sujets « humains » nécessite l’aptitude du médecin à s’engager dans une authentique relation à soi et à l’autre.

 3. Alliance thérapeutique

Issu des premiers écrits de Freud en 1905 (trad. 1970) sur la nature de la relation entre le thérapeute et son patient, le concept d’alliance thérapeutique s’est développé comme l’un des éléments essentiels de la prise en charge médicale.
L’alliance thérapeutique peut être définie comme la disposition du médecin et du patient à travailler ensemble sur un projet pour arriver à des buts communs. En ce sens l’alliance est un concept très proche de la coopération. Par alliance thérapeutique on entend parfois définir simplement la relation lorsqu’elle est considérée « bonne » par le médecin, c’est à dire lorsqu’il estime que le patient est obéissant et coopératif ! Se percevoir dans une alliance signifie en particulier la manière dont le patient peut ressentir que son médecin est à même de l’aider, et corollairement celle dont le médecin se sent concerné - et aidé - par son patient.

En médecine générale la définition du concept d’alliance thérapeutique diffère d’une étude à l’autre et elle n’est pas toujours claire. Pour rendre compte d’une « bonne relation » entre le médecin et le patient, les chercheurs considèrent des variables différentes : l’adhérence au traitement de la part du patient, sa satisfaction, l’amélioration des symptômes, la diminution de la médication donnée par les médecins. Ce faisant, ils évaluent le caractère « bon » de la relation en fonction des résultats attendus . On tendrait à considérer ainsi « bon » ce qui est efficace.

Les composantes d’une bonne alliance sont : les qualités du médecin - entraînement, expérience - et les attentes du patient ainsi que la perception que ce dernier a de la relation. En particulier, les attentes du patient quant à la compétence et à l’efficacité de son médecin constituent un des facteurs qui prédisent une bonne alliance. (Meyer, 2002)

Selon Meyer, les attentes du médecin aussi prédisaient l’efficacité du traitement, toutefois d’une manière indépendante de l’alliance. Ce résultat fait penser que l’attente du patient joue un rôle sur la qualité de la relation qu’il va établir avec le médecin et que des attentes clairement exprimées prédisent de meilleures évolutions à travers une plus forte alliance thérapeutique.
Une telle alliance de travail suppose une évaluation des attentes des patients et une négociation constante de perspectives contrastées.

 4. Partenariat

L’interaction dans la relation médecin-malade est régie par une double définition de la relation :

  • d’une part, elle est une relation inégalitaire, fondée sur la dominance et le pouvoir de l’expert qui doit prendre les décisions qui s’imposent et ne peut se permettre de tenir compte de l’inquiétude du malade ;
  • d’autre part, elle est une relation de coopération entre deux partenaires, dans laquelle peuvent coexister des savoirs hétérogènes, des réalités multiples, et dans laquelle la gestion des émotions et la pratique de l’empathie occupent une place centrale.

Dans la relation de soins, l’échange entre le médecin et son patient présuppose simultanément une asymétrie et une égalité.
L’asymétrie consiste dans le fait que l’un est en bonne santé et possède un savoir ; l’autre, l’« objet » de l’aide, en raison de son état, est dans le besoin. Le malade, par sa requête même, se considère, et il est souvent considéré, comme étant en panne de ressources et peut apparaître comme un exemplaire déficient, non fonctionnel, de la structure humaine. Le patient s’attend corollairement à ce que le médecin le ramène à la norme, à ce qu’il répare la panne. Dans la pratique médicale, en effet, le patient est souvent appréhendé comme un ensemble de problèmes qui doivent trouver une solution.
Singy (2003), dans son chapitre sur la médiation culturelle, observe que « plus personne aujourd’hui n’aborde scientifiquement la relation médecin-patient en termes d’échanges - matériels et/ou symboliques - réciproques. On observe, à cet égard, chez les chercheurs qui font de cette relation leur objet d’étude un certain accord pour voir en elle une relation essentiellement verticale ou asymétrique, que ceux-ci soient issus de l’anthropologie médicale, de la sociologie, de la psychologie ou de la linguistique. Cette inégalité des positions au sein du champ médical résulte du jeu de toute une série de distances sociales séparant le médecin du patient, distances en règle générale à l’avantage du premier et parmi lesquelles on trouve, d’abord, celle que fonde une asymétrie comprise en termes de capital santé. »
Cependant, le respect du patient exige que l’on prenne en compte sa fondamentale qualification de personne, de sujet qui pense, aime, souffre, cherche du réconfort à ses peines. L’égalité consiste ainsi dans le fait que la relation médicale est une rencontre entre deux personnes dont la dignité et la responsabilité doivent être envisagées comme identiques.

Les patients eux-mêmes expriment parfois des critiques à l’égard de la manière dont ils sont considérés et affirment sans hésitations qu’ils aspirent à une relation médecin-patient plus dégagée, plus horizontale, respectueuse de leur dignité.

Dans la relation, nous apprenons qui nous sommes ; notre sentiment d’identité se bâtit, en partie, sur la manière par laquelle nous interagissons et sur l’appréciation que les autres nous adressent.
Le terme même de patient implique une connotation passive qui évoque une sujétion, une dépendance ; le partenariat implique la rencontre et l’échange entre deux êtres humains et contient une connotation active dans la mesure où elle suppose une participation pleine du malade au recouvrement de sa propre santé.
La coopération fondée sur un certain esprit de partenariat est en partie opposée à la définition habituelle de la relation médecin-patient. Comme nous l’avons évoqué, la dimension asymétrique par rapport aux savoirs - et en conséquence au pouvoir, dans lequel le modèle dominant est le savoir bio-médical, qualifié par Le Breton (1990) de « paradigme officiel de la représentation du corps » - pourrait bien, dans certains cas, en venir à constituer une situation de verticalité de la relation, potentiellement porteuse de vulnérabilité et de déséquilibre pour le patient.

 En conclusion

Les aptitudes de base et le professionnalisme dont nous avons évoqué quelques aspects viennent en aide au médecin justement pour éviter la création de tels déséquilibres.
D’autre part, en voulant sortir du point de vue principalement dual de la médecine, le professionnalisme nous invite, nous en tant que médecins, avec notre sentiment d’appartenance, à gagner la confiance des patients et de la communauté.
La promotion des aptitudes de base et l’adhésion aux lignes directrices indiquées dans la charte du professionnalisme constituent un cadre à l’apprentissage du savoir-être que nous aborderons - comme conclusion - au dernier chapitre de cet ouvrage.

 LA CONFIANCE

Résumé

La confiance que l’on accorde au médecin est liée à l’indépendance, au désintéressement, aux capacités relationnelles et à l’empathie du praticien.Nous allons considérer la confiance sous l’angle de sa fonction dans l’échange, sous celui de la sincérité des informations que nous nous transmettons et enfin sous celui de son rôle dans la relation. La confiance se construit donc sur une certaine fiabilité de la relation, sur une prévisibilité des comportements et sur le présupposé que l’autre soit suffisamment sincère.
Nous rappellerons enfin que la confiance gagnée par chaque médecin contribue à augmenter celle que la société confère à l’ensemble d’une classe médicale préoccupée non seulement à soigner les individus, mais encore à promouvoir la santé de la communauté tout entière.

1. Crise de confiance dans la relation

Une partie de la crise de confiance dans la relation est attribuée à un rapport empreint de paternalisme et de verticalité qui fait en sorte que la figure du médecin apparaît comme dominant celle du malade et que le médecin, par son pouvoir ou sa science, se situe au-dessus de lui.
Un autre obstacle à la relation médecin-malade apparaît lorsque la méfiance réciproque mine la confiance qui devrait émerger de la rencontre. Pour établir une bonne relation le patient devrait faire suffisamment confiance à son médecin et ce dernier, à son tour, à son patient. Pourtant nombreux sont les médecins qui ont des doutes quant à la sincérité de leurs patients et mettent d’emblée en discussion la subjectivité, le vécu, les convictions de leurs malades.
Cela a été clairement exprimé par ce patient interrogé sur d’éventuelles expériences médicales désagréables :

« J’ai éprouvé une frustration ,car j’avais le sentiment qu’on était expédié, pas écouté. Quelques fois des problèmes réels, sur le plan de la santé n’ont pas été résolus en temps voulu parce que, justement, la consultation a été trop expéditive... Quelques fois, j’ai eu le sentiment d’avoir affaire à quelqu’un qui est tellement imbu de son savoir que de toute façon qu’ il n’a pas besoin de nous écouter. On sort de là en ayant l’impression de n’avoir rien reçu. On part avec son ordonnance, certes, mais ce n’est pas vraiment ça qui va régler les problèmes que j’ai essayé de lui expliquer ».

Mais parfois les patients souhaitent aussi d’être réassurés par l’autorité que la société confère au médecin. Une patiente, interrogée sur ce qu’elle attend de son médecin, répond :

« L’écoute .. on a besoin des compétences, ..Si l’on va chez le médecin on y va pour cela. .j’ai confiance puisque c’est lui qui à le pouvoir et qui a le savoir... »

Voilà ce que dit encore cette personne à la retraite :

« ... Un médecin, c’est un médecin... je les ai toujours respectés ...J’ai toujours respecté les hiérarchies (il y a une hiérarchie ?) oui, lui est médecin et moi menusier retraité... »

Que ce soit dans le cadre de ses aspects d’asymétrie ou d’égalité, une relation médecin-malade ne peut se construire sans une somme suffisante de confiances mutuelles.

La confiance constitue un des aspects de la relation entre les êtres humains. Cette attitude - comme la compassion - en favorisant le lien social, s’est vraisemblablement révélée fort utile au développement des communautés. La confiance qui nous est donné exige en retour un sentiment de responsabilité.

La confiance, dans sa dimension rationnelle et cognitive, procède des apprentissages, lors des expériences de vie, qui amènent à considérer un sujet comme digne de confiance.
La confiance procède encore d’une réponse intuitive. La confiance se base sur une estime qui exige moins des preuves que d’espérance, sur une sorte d’intuition naturelle, sur une affinité élective que l’on ne peut pas toujours expliquer rationnellement. La confiance est ainsi une question de croyance et une illusion dont l’importance vitale ne peut être sous-estimée.

 2. La confiance dans l’échange

Une relation d’échange et de coopération durable ne peut se construire sans une dose suffisante de confiance mutuelle.
Le contrat, tacite, qui se noue entre le médecin et le patient implique un échange coopératif au cours duquel l’un et l’autre sont d’accord de prendre des risques - ceux de confier sa vie à un étranger pour le malade ; pour le médecin ceux de donner sa disponibilité à un sujet qui pourrait ne pas s’engager dans la relation - risques qui restent cependant acceptables dans la mesure où l’on peut présupposer une suffisante droiture morale et à une certaine loyauté de l’autre.

En effet, les rapports de confiance entre les êtres humains sont nécessaires pour une interaction et une collaboration féconde. Une démonstration de ce postulat nous a été fournie par Axelrod (1990) : la stratégie d’échange qui gagne le plus de points et qui amène le plus haut niveau de coopération est celle du TFT (Tit for Tate, un prêté pour un rendu).
Elle est basée sur l’idée qu’il convient, au départ, de faire confiance à l’autre et courir le risque de commencer par donner. S’il s’installe une certaine réciprocité et équité dans l’échange, la confiance initiale s’avère payante et la relation se renforce. Si, à un moment donné, l’autre interrompt l’échange ou triche, on peut alors arrêter le troc.
Mais, ensuite on peut renouveler la confiance, faire encore une fois le premier pas : la coopération peut ainsi initier à nouveau à condition que l’autre y réponde selon équité. Il s’agit là d’une stratégie proactive généreuse et prudente, mais qui s’avère à la longue gagnante grâce à la faculté de pardonner et de renouveler la confiance dans l’autre.

La coopération demeure un bon modèle pour concevoir l’échange contractuel entre le médecin et son patient.
Dans le domaine de la relation médecin-malade, la confiance c’est un peu comme l’espoir que la parole donnée - à l’intérieur d’un cadre thérapeutique et d’un mandat de soin - soit honorée.

 3. La confiance dans la sincérité

Mais la confiance ne se base pas seulement sur l’équité de l’échange : pour avoir confiance, il faut que les donneurs et les receveurs d’informations soient raisonnablement sincères.
Une attitude relationnelle qui est considérée comme importante pour l’établissement d’une relation de confiance est la sincérité et le respect du principe qui nous encourage, lorsque nous nous exprimons, à proposer le vrai (principe de véracité).

Cette attitude naturelle nous porte le plus souvent à faire confiance et à croire à ce que les autres croient ou tiennent pour vrai, à moins que nous ayons des raisons pour suspecter qu’ils mentent ou sauf si nous souffrons d’une méfiance exagérée. Cette tendance naturelle à faire confiance est nécessaire parce que nous ne sommes pas en mesure d’évaluer et de connaître directement l’ensemble de la réalité des faits. (de Cataldo et Gulotta, 1996)
En effet, nous devons postuler que nous avons intérêt à être sincères et à penser que les autres le sont. L’existence de l’espèce humaine sur la terre a été rendue possible par le fait que les informations que nos ancêtres s’échangeaient se sont révélées correctes. En effet, pour survivre nos ancêtres ont eu besoin de croire en l’autre lorsqu’il leur signalait à la fois les dangers et les sources de nourriture.

Vérité et sincérité

La vérité et la sincérité occupent une place privilégiée dans l’échelle des valeurs individuelles et sociales. Dans une recherche de Anderson (1968) sur environ 500 traits de personnalité qui caractérisent un sujet, traits gradués entre très agréable et point agréable, la sincérité occupe la première place dans les traits agréables alors que le mensonge est celui qui plaît le moins.
Pourtant, être sincères et croire raisonnablement que les autres le sont aussi, ne nous permet pas d’escamoter le débat autour de savoir qu’est-ce que nous entendons par la notion de vérité que nous nous apprêtons à dire ou de réalité que nous prétendons observer objectivement. Si nous nous référons à ce que nous avons évoqué à propos du constructivisme, il faut bien rappeler l’existence d’un rapport dialectique entre une vérité objective et ce que le sujet considère subjectivement comme vrai (de Cataldo et Gulotta, 1996).

La « vérité » de l’énoncé, dans la communication, pose un problème épistémologique majeur qui pourrait être résumé dans la question de savoir de quelle manière l’on acquière la connaissance de la réalité, sous quelles conditions on peut la considérer vraie et dans quelle manière cette connaissance peut être partagée.

Il s’agit, comme nous l’avons déjà dit, d’un problème bien connu en philosophie que le constructivisme a repris et précisé ; les constructivistes affirment que la réalité n’est rien d’autre qu’une construction de ceux qui croient la décrire. Ceci est d’autant plus vrai lorsqu’il s’agit d’une « réalité sociale » qui concerne le vécu et l’expérience du sujet et la manière par laquelle ce vécu et ces expériences sont partagées.

Cette prémisse nous paraît centrale pour aborder le problème de confiance car elle nous indique que le principe de véracité et de sincérité concerne beaucoup moins une réalité objective qu’une construction fragile et mouvante faite de la subjectivité de deux sujets qui se rencontrent et qui essayent de communiquer.

Si les dires des patients procèdent donc d’une vision largement subjective de la réalité qui est la leur, le médecin doit bâtir la relation de confiance sur un « postulat de sincérité ». Ce postulat sert à qualifier l’attitude par laquelle le médecin reconnaît comme sincères et valides les paroles et l’ensemble des actes expressifs que le patient lui adresse. Dans le contexte de la relation un tel postulat implique que le médecin reconnaisse et s’abstienne de mettre en doute, sur la base de ses propres présupposés, le récit et les symptômes que le patient manifeste.

En d’autres termes ce postulat ne signifie pas que le patient dise toujours le vrai. Nous savons combien cela est difficile et, dans bien des cas, relatif. Cela signifie que le patient a des bonnes raisons de dire ce qu’il dit et qu’il importe d’évaluer ensemble ces bonnes raisons. Or, cela ne semble pas toujours évident ; malheureusement, dans des situations particulières, des médecins commencent à mettre en doute le bien fondé des dires de leurs patients et se méfient des intentions des malades qui pourraient « tricher » ou « les avoir ».
Dans le domaine de la relation médecin-malade, les patients, pour se sentir en confiance, doivent reconnaître corollairement comme sincères et valides les paroles et l’ensemble des actes expressifs que le médecin leur adresse.

 4. La confiance en soi, en l’autre et dans la relation elle-même

Dans le domaine de la relation médecin-malade, la confiance émerge de la rencontre et elle devrait aller dans les deux sens : le patient fait suffisamment confiance à son médecin et ce dernier fait suffisamment confiance à son patient. Si cette réciprocité est parfaitement concevable dans les aspects d’égalité dans la relation, elle peut se révéler plus problématique dans ses aspects d’asymétrie. Qui doit être le plus digne de confiance ? Le malade pour donner un sens à l’action du médecin, ou, ce dernier, en vertu des pouvoirs que sa science et sa profession lui confèrent ?
Consolider la relation de confiance entre les deux partenaires de l’échange est une tâche particulière du médecin. Pour le soignant, instaurer un espace de confiance consiste à manifester au malade sa présence et son intention de répondre à l’espérance placée en lui en mettant en œuvre tous les moyens possibles pour réaliser le bien de ce dernier, sans exercer du pouvoir à son détriment. (Benaroyo, 2004).

Dans ces conditions, le malade peut bien dire de son médecin qu’il est le médecin de confiance. En effet, le médecin dépense du temps, de l’attention, de l’énergie pour accroître la confiance auprès du malade. Cette attitude éthique est incompatible avec l’exercice d’une emprise ou la manipulation du patient.

La confiance dans la relation à l’autre commence vraisemblablement par la confiance que l’on fait à soi-même, par ce que les Anglo-saxons appellent la self confidence.

« La confiance se base aussi sur une estime qui exige moins des preuves que d’espérance, sur une sorte d’intuition naturelle, sur une affinité élective. La confiance c’est comme une espérance bien fondée [...]. Cela n’empêche ni l’erreur ni la déception, mais vaut mieux pourtant que l’espérance aveugle ou la suspicion généralisée. C’est aussi comme une foi, mais en acte, et qui porterait moins sur Dieu que sur autrui ou sur soi. [...] Son lieu naturel est l’amitié. » (Comte-Sponville 2001)
Pour le malade, la confiance en soi peut être bien minée par la maladie et la souffrance. Pour le médecin la confiance en soi peut paraître au contraire par moment hypertrophiée.

Et dans la grande diversité des attitudes relationnelles, il y a des sujets plus enclins que d’autres à donner la confiance, comme il y a des sujets qui ne peuvent s’empêcher de commencer par se méfier de leurs interlocuteurs.

Un exemple d’une méfiance fréquente en médecine concerne les situations de lombalgie invalidante. La lombalgie chronique est souvent à l’origine d’un profond désaccord : elle est bénigne du point de vue du médecin dans le sens où elle tourmente celui qui l’éprouve, mais ne conduit pas à la mort ; elle a cependant un impact majeur sur la qualité de vie du patient qui, lui, pense que les médecins ne trouvent pas l’origine de leur mal, qu’ils le négligent et parfois qu’ils le méprisent.

Tout se passe comme si les sujets atteints de lombalgie chronique non seulement souffraient, mais, en raison du caractère particulier de leur mal, n’obtiennent pas d’être reconnus dans leur statut de malades, dans leur incapacité à exercer une activité lucrative et, le cas échéant, dans leur bon droit à recevoir des prestations sociales.
Même là où la maladie les contraint, dans les faits, à renoncer à leur travail, ils ne sont souvent pas reconnus dans leurs droits car considérés comme des paresseux ou, pire, comme des escrocs exhibant un symptôme - non vérifiable par les méthodes ordinaires de l’exploration clinique - pour en tirer un profit personnel.

Leur maladie est interprétée comme procédant d’un “ vice ”, d’un comportement que l’on croit délibérément choisi. Au lieu de leur ouvrir les voies institutionnelles de protection sociale, leur atteinte à la santé les rend objet d’un mépris et d’un rejet plus ou moins dissimulés.
Ainsi, dans ce climat, la confiance dans le médecin non seulement est perdue mais souvent s’installe une méfiance réciproque entre médecin et patients. Ces derniers doutent du savoir et de l’engagement non seulement de leur propre médecin, mais parfois de toute la classe médicale.

Ces situations ne doivent pas occulter bien d’autres où les médecins, en véritables avocats des patients, croient à leurs souffrances et se battent pour eux. Et il s’agit de combats d’endurance rendus possibles par la fiabilité de la relation. Il se crée ainsi un lien stable d’attachement capable de répondre à l’exigence de durée qui est propre à chaque relation humaine. Les sujets atteints de lombalgie chronique ont moins besoin d’être envoyés chez des spécialistes pour des examens répétés que de la permanence d’une relation avec leur médecin de famille dans laquelle placer leur confiance et leur espérance.

 5. Le temps de la confiance

On a souvent tendance à penser à la confiance comme à quelque chose de stable et une fois acquise comme à quelque chose de sacré. Or, la confiance est un ouvrage à mettre mille fois sur le métier : elle n’est pas acquise au départ dans toutes les relations médecin-patient, mais elle se construit patiemment dans le temps.
La confiance que le patient fait au médecin dans l’urgence a un caractère qui l’approche beaucoup de la foi. C’est une foi dans l’institution de soin - que ce soit le cabinet ou l’hôpital - que la situation de crise ou de menace impose d’elle-même car elle ne laisse souvent pas de place à d’autres alternatives.

La confiance du malade chronique dans son médecin généraliste, qui le suit depuis des années, nous paraît être beaucoup plus basée sur la connaissance et l’expérience que sur la foi. La persistance dans le temps de la relation permet de mieux supporter des crises de confiance qui peuvent survenir. Ces crises, en même temps, peuvent être dépassées, car le cadre de la relation est renforcé d’ordinaire par un solide lien d’attachement.
Enfin, la confiance que le médecin acquière ne touche pas uniquement sa personne et sa relation singulière avec son patient, mais elle retombe sur l’ensemble de l’équipe et des services de soins. Cette confiance permet au patient d’avoir accès aux soins - même en urgence - avec une certaine sécurité.

Or, l’engagement à la préservation de la vie et l’interdit de procurer intentionnellement la mort constituent des bases de l’attitude de confiance que l’on a à l’égard des institutions de soins. Il a des limites que l’on ne peut pas outrepasser sans perdre la confiance. En ce sens, l’assistance au suicide à l’hôpital pourrait constituer une limite que l’on ne peut pas franchir.

 6. La confiance dans la classe médicale

En nous référant encore à la charte du professionnalisme, nous voudrions rappeler que la confiance peut être augmentée si les médecins, individuellement et de manière collective, s’engagent à réduire les barrières qui limitent les accès aux soins, surtout pour les personnes les plus démunies. Cette confiance nécessite une attention désintéressée à la promotion de la santé de la communauté. Les conflits d’intérêt touchent les médecins soumis à des pressions économiques fortes de la part des industries de la santé. Des récents débats sur les expérimentations de nouvelles molécules pour le traitement de maladies graves en témoignent (Spumont 2005)
D’autre part, la confiance dans la médecine sera augmentée si on opère un arbitrage entre les besoins individuels et la finitude des ressources allouées à la santé.
Enfin, la confiance dans la classe médicale ne pourra qu’augmenter si les conflits d’intérêt, les principes qui gèrent la clinique et la recherche, sont l’objet d’une transparence suffisante

 En conclusion

Le contrat qui se noue entre le médecin et le patient implique un échange coopératif au cours duquel l’un et l’autre sont d’accord de prendre des risques calculés dans la mesure où l’on peut commencer par se faire mutuellement confiance, quitte à vérifier ensuite si l’échange se développe de manière suffisamment équitable.

On a ensuite considéré comme problématique de faire dépendre la confiance principalement de l’obligation implicite à dire raisonnablement le vrai. On connaît les limites de l’énonciation de la vérité. Le principe de véracité et de sincérité qui fonde la confiance dans la relation, concerne beaucoup moins une réalité objective qu’une construction fragile et mouvante faite de la subjectivité de deux sujets qui se rencontrent et qui essayent de communiquer pour coopérer.

La confiance est encore une question de croyance et une illusion vitale. Mais c’est une illusion qui va bien au-delà de la vérité et des catégories morales comme l’adhésion au principe de véracité et elle a en elle quelque chose de plus irrationnel et un peu mystérieux comme pourrait bien l’être l’amour.

Le chemin de la confiance est ardu, mais la permanence de la relation permet de faire face aux aspérités, de les corriger, de justifier l’erreur, de pardonner.
La confiance dans relation médecin-malade doit être toujours vigilante car elle est à la fois généreuse et intéressée, intuitive et fondée, relative et mouvante.

Voir en ligne : Pour acheter ce livre

enregistrer pdf
Accueil | Contact | Plan du site | | Statistiques du site | Visiteurs : 3808 / 992536

Suivre la vie du site fr  Suivre la vie du site SAVOIR THÉORIQUE  Suivre la vie du site Échanges à partir de livres et des notes de lecture  Suivre la vie du site Échanges à partir de livres   ?

Site réalisé avec SPIP 3.2.1 + AHUNTSIC

Creative Commons License