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Les processus thérapeutiques

Psychothérapie et intervention

dimanche 18 mars 2007 par Warnotte Valérie , Saerens Isabelle , Grooten Martine , Caxton Claudine , Perilleux Claire , Stasse Jerôme , Crutzen Josline

Cet article a pour objectif de tenter de distinguer la thérapie de l’intervention systémique.

  I. Définitions de la psychothérapie et de l’intervention systémique

1.1 La thérapie

Nanchen nous fournit une définition générale de la psychothérapie qui n’appartient à aucune des écoles : « Traitement des troubles psychologiques ou fonctionnels de l’organisme fondé sur l’application méthodique de techniques psychologiques précises ».

Dans la définition de la psychothérapie, il existe des différences entre les écoles. Cependant, toutes mettent en évidence l’importance du sens humain.
Depuis la première cybernétique les théories se sont étoffées, modifiées et ont abandonné certains concepts au profit d’autres. La théorie des systèmes prend sa véritable dimension en sciences humaines quand on perçoit l’unité familiale comme niveau d’articulation obligé de l’individu et de la société.
La théorie de la communication développée par Bateson devient un objet étudiable en tant que système des relations humaines. Mony Elkaïm propose son point de vue constructiviste de processus de couplage, d’intersection et de construction du monde.
En éco-systémique, la communication est la manière dont un esprit influence un autre. L’école de Milan prend en compte la pragmatique de la communication de Watzlawick et se tourne avec intérêt vers le constructionnisme social et les thérapies narratives. Ces dernières prônent le recours aux métaphores linguistiques, discursives et conversationnelles.
Toutes les théories s’accordent à dire, à penser que pour travailler efficacement au changement humain nous devons entrer dans le domaine du sens personnel.
Un sens humain dans lequel l’individu interprète et comprend le monde et le sens issu des relations devient le constructionnisme social prôné par Gergen.

La finalité de la thérapie systémique pourrait être décrite « comme étant celle de comprendre la souffrance et d’y participer, dans la dimension présentielle de la rencontre, afin de promouvoir un changement correspondant à un mieux-être pour le système soigné ».
Dans la thérapie systémique, clients et thérapeute sont engagés dans un modèle co-évolutif qui nécessite une alliance thérapeutique.

1.2 L’intervention

L’intervention systémique est définie comme une : « action ponctuelle mise sur pied pour favoriser la mobilisation des ressources propres au système familial ou du réseau »

 II. Frontières entre l’intervention et la thérapie

Une différence souvent citée entre la psychothérapie et l’intervention est la nature de la relation entre le thérapeute et son client.
La psychothérapie devrait pouvoir offrir un espace relationnel différent de ceux rencontrés jusque là par le client. De la sorte, il permet l’ouverture à des espaces intermédiaires au cours desquels le client peut faire cheminer les mots et les interactions vers des sens nouveaux, vers de nouvelles manières de comprendre le monde.

L’intervention systémique est basée sur un contact empathique entre l’intervenant et l’usager. Il n’y a pas à proprement parler d’implication interpersonnelle comme entre un thérapeute et son client. Dans l’intervention, la prise en charge est globale et basée sur un engagement technique. L’intervenant travaille dans l’« ici et maintenant » et prodigue une série de recommandations. En cela, l’intervention vise à la réinsertion sociale de l’usager et de sa famille et relève donc plus du pôle « préventif ».
Tout comme pour le thérapeute, l’intervenant social est amené à prendre en compte une demande en considérant le contexte qui entoure celle-ci.
A l’intérieur du mandat qui lui est octroyé, l’intervenant a pour objectif premier la mise en place d’un cadre d’intervention. La mise en œuvre de ce cadre est une étape nécessaire, tant dans l’intervention que dans la thérapie.
Toutefois, et préalablement à l’instauration du cadre de travail, le client doit d’abord légitimer le thérapeute (et ce tant pour la thérapie que pour l’intervention).

Un cadre d’intervention se définit, selon P. Lebbe-Berrier, comme « un espace délimité, par ce qui provient de l’extérieur (pressions, directives, demandes des institutions, ordonnances….) qui légitime une intervention ; et ce qui émerge de l’intérieur du système d’aide, aux dires et au vu de ces déclencheurs extérieurs et du contexte relationnel qui s’établira. C’est en somme une première action à dimension éco-systémique ».

Elle dégage 3 étapes essentielles à la création de ce cadre :

1) Poser le contour du cadre d’intervention :

D’une façon générale, les travailleurs sociaux interviennent soit à la demande des clients ou usagers dans une permanence, ou une demande d’entretien, de visite à domicile ou suite à un signalement, ou une demande d’enquête. Ces demandes ne sont pas notre cadre d’intervention, mais elles en permettent l’ébauche, elles ouvrent à l’intervention d’un certain type d’encadrement venant de l’extérieur. A nous de créer un intérieur à cet encadrement, tout en tenant compte, dès le démarrage, de cet extérieur, de ces directives. C’est toute la nuance et le passage de cette étape « au nom de… » à une autre étape « en notre nom… » et « avec la famille ».
Il est également important d’aborder ce qui a été énoncé au préalable par d’autres concernant notre action sociale. Cela permet au client de mettre des mots sur ce qu’il a entendu et de voir le sens qu’il y met. Ces premières minutes d’entretien vont permettre au travailleur social de démystifier les croyances et mythes divers.

2) Mettre le fond du cadre :

Cette étape vise à travailler le système de représentations que l’usager a pu se forger de par toute son histoire d’aide et de se réapproprier le cadre posé (ou imposé).

3) Créer notre espace de travail :

Il s’agit ici de donner une dimension éco-systémique à l’intervention sociale, de créer un « espace-temps » dans lequel la famille va oser exprimer ses attentes, ses désirs, ses rêves…parfois différents de ce que les professionnels ont supposés.

Pour faciliter cet espace de travail, le travailleur peut utiliser diverses techniques enrichies d’outils systémiques : les objets flottants (génogramme, sculptures,…).

Parmi ces techniques, M. Hannot nous propose un processus d’intervention en 7 points :

1) l’accueil (importance de la prise de contact)

2) soutenir et valoriser la famille (mettre l’accent sur les « progrès »)

3) chercher la collaboration plutôt que la confrontation ou l’imposition

4) garder la direction de l’entretien

5) veiller à son propre confort en tant que travailleur social

6) ouvrir le champ des possibles (position « pseudo basse »+ message « je »)

7) conclusion/fin d’entretien

Cet espace de travail peut ainsi parfois être le lieu d’expression de souffrance et en cela l’intervention peut être considérée comme un préliminaire à la mise en place d’une thérapie.

 III. A partir de quand sommes-nous « thérapeutiques » ?

Selon Nanchen, il est tout d’abord important de différencier « psychothérapie » et « effet psychothérapeutique ». Le premier paramètre qui détermine si la démarche peut-être qualifiée de psychothérapeutique est le contexte. Un service de psychiatrie, un cabinet de psychiatre, un psychothérapeute… relèvent d’un contexte psychothérapeutique. Cependant, les interventions effectuées dans ce cadre peuvent prétendre au label « psychothérapeutique » mais n’offrent aucune garantie quant à l’induction d’ « effet psychothérapeutique » que l’auteur appelle « effet néguentropique ».

Par ce terme, il entend induction d’un ordre différent dans la vie du consultant et de son système de référence, de telle manière qu’il sorte des circuits répétitifs qui paralysent son développement.

Pour mieux comprendre ces positions, Nanchen replace la notion de thérapie dans le cadre plus large de processus d’organisation au sein des systèmes humains. Pour survivre et se développer, les systèmes humains opèrent constamment de manière à ce qu’un ordre optimal soit maintenu, l’idéal étant un équilibre entre organisation et chaos. Le système peut, grâce à ses ressources, parvenir à opérer les transformations indispensables.

C’est un processus d’auto-organisation. Notons que le changement n’est donc pas que l’apanage des thérapies et que le système humain peut se transformer lui-même. D’ailleurs, toute intervention thérapeutique bien comprise consiste à activer les ressources des gens et leur permettre d’en trouver l’usage.

Si la crise ne peut être maintenue à l’intérieur du système, elle peut-être exportée vers l’environnement et inclure des nouveaux acteurs dans le problème. Ainsi, la personne qui consulte donne à la crise un contenu, un visage, un langage et elle espère trouver un apaisement sans se désigner ou se faire désigner comme patient. Le thérapeute et le consultant tente la construction commune d’une lecture nouvelle de la situation.
Donc, une consultation devient thérapeutique dès qu’un effet néguentropique est induit, autrement dit qu’une auto-organisation est enclenchée.

Voici quelques conditions qui, selon Manchen, peuvent provoquer un effet néguentropique :

1. La consultation doit correspondre à des besoins qui existent dans la population, autrement dit occuper une place pertinente dans le jeu social

2. La consultation doit se définir de manière fonctionnelle. Il est donc important de dire s’il s’agit d’un contexte thérapeutique ou non. Parler du contexte, c’est se référer à des buts, des rôles, des règles…

3. Les stratégies utilisées au cours de la consultation ou de l’intervention doivent correspondre au cadre tel qu’il a été défini. Chaque contexte d’aide comporte ses règles, son langage, ses stratégies. Ainsi, que l’on parle de langage chez le logopède, de profession chez l’orienteur.

4. Bien décoder le jeu transactionnel qui sous-tend la demande, de manière à ne pas entrer dans des alliances illégitimes.

5. S’approcher aussi parfaitement que possible du consultant dans sa perception du problème et sa vision du monde. Il importe ensuite de construire ensemble une lecture nouvelle de la situation.

6. Prendre conscience de la responsabilité de celui qui s’engage en tant que professionnel dans l’activation d’un processus néguentropique. Il est important que dans tous les cas le consultant ait au moins vécu une expérience humaine positive.

  IV. Illustrations

4.1 L’approche contextuelle d’Ivan Boszormenyi-Nagy

4.1.1 Le processus thérapeutique

Dans la thérapie contextuelle d’Ivan Boszormenyi-Nagy, l’analyse de la situation se fait selon les quatre dimensions de la réalité relationnelle. "Le thérapeute, l’intervenant, prête attention aux faits et événements, aux sentiments, aux aspects d’individuation et de différenciation, aux coalitions, aux phénomènes de bouc émissaire et aux transactions.
L’évaluation des relations en termes d’éthique relationnelle est primordiale.

Cela se fait notamment par l’examen de la légitimité destructive, de la parentification, des loyautés et surtout des capacités de chacun à prendre soin en mobilisant ses ressources résiduelles et, par ce moyen, d’acquérir une légitimité constructive. "

Le symptôme est compris comme la manifestation d’une loyauté invisible, de conflits de loyauté (allant jusqu’à la loyauté clivée), de parentification pathogène,… Le symptôme peut également être lu en termes de légitimité destructive, de perpétuation de l’injustice (par le recours à l’ardoise pivotante).

L’objectif de la thérapie revient à aider les membres d’une famille à se légitimer. Cela doit aider chacun à poursuivre son développement personnel et à accroître son autonomie. Poursuivre son développement personnel revient notamment, pour le thérapeute, à relier autodémarcation (capacité d’un individu de se définir comme un moi autonome et individuel) et autovalidation (capacité d’une personne à acquérir une légitimité par l’intégrité relationnelle).

Cela nécessite la restauration de l’éthique relationnelle en rétablissant la balance de justice et en développant chez chacun des capacités de donner, de prendre soin, d’être responsable, mais aussi de recevoir. Dans cette optique, le thérapeute tente de mobiliser les capacités de chacun mais repère également chez chacun les mérites qui peuvent lui être attribués et y témoigne de la considération. On parle également de « moment thérapeutique » lorsqu’une personne peut parvenir à prendre le risque de donner quelque chose et où l’autre peut prendre le risque de recevoir. L’un gagne à donner quelque chose et l’autre gagne à recevoir cette chose. On entre alors dans une spirale de légitimité constructive.

Cela implique également de clarifier les liens familiaux, d’identifier les dettes et d’en libérer la famille et son patient identifié.

En ce qui concerne la position de l’intervenant, Nagy parle de partialité multidirectionnelle où l’intervenant prend successivement et systématiquement parti pour chacun des membres de la famille, présents et absents. L’intervenant tente d’être empathique à l’égard de chacun, d’accorder du crédit à tous et de porter attention aux générations à venir. En outre, l’intervenant se doit d’être authentique. Il privilégie la croyance dans les mérites de chacun et y porte de la reconnaissance. L’intervenant a une position inclusive ; il ne laisse personne à l’écart et attend que chacun prenne soin des autres. Généralement, l’intervenant choisit la personne la plus blessée comme premier interlocuteur.

4.1.2 L’intervention

Bien que l’objectif d’Ivan Boszormenyi-Nagy fut de décrire un processus thérapeutique à part entière, il nous semble possible d’utiliser son approche comme analyse des situations, même lorsque nous nous situons dans un cadre d’intervention plutôt que de thérapie.
Dans le cadre de l’intervention, l’intervenant pourrait, à notre sens, se servir de l’approche contextuelle comme d’une grille de lecture ou d’analyse des situations, sans pour autant s’inscrire dans l’intégralité du processus décrit par Nagy.
Etant donné que l’intervention n’a pas, en soi, un objectif thérapeutique ou de changement, il nous semble possible de se centrer sur certains des aspects décrits dans la thérapie contextuelle afin de mobiliser les ressources du système en présence.

Voici quelques illustrations de l’utilisation de l’approche contextuelle dans un cadre d’intervention :

a. Phénomène de loyauté

Dans les situations d’enfants appartenant à plusieurs familles (comme c’est le cas dans les situation d’adoption, de divorce, de placement familial,…), il est fréquent d’observer que les enfants dont nous nous occupons sont « déchirés » entre ces différents lieux d’appartenance. Être fidèle à l’un rend parfois difficile (voire impossible) la fidélité aux autres systèmes.
Comme Nagy l’explique, l’enfant peut se sentir « écartelé » entre une loyauté familiale (qui reste généralement toujours présente) et une loyauté affective ou symbolique. Pour rester loyal à tous, l’enfant est parfois obligé de développer des loyautés invisibles. Il se peut également qu’il se trouve dans des conflits de loyauté clivée (lorsque les loyautés s’excluent et rendent l’individu incapable de choisir).

Dans l’accompagnement de telles situations, l’intervenant peut notamment tenter de mobiliser les ressources des différents systèmes afin des les aider dans la compréhension de ces phénomène. Un travail de « sensibilisation » auprès des adultes des difficultés rencontrées par les enfants peut aider l’ensemble des personnes concernées par le problème existant.

b. Phénomène de parentification

Dans les situations d’enfants placés en famille d’accueil, il n’est pas rare de constater que les enfants ont fréquemment été victimes d’une parentification pathologique de la part de leur(s) parent(s). L’enfant se trouve dès lors dans une position d’exploitation excessive envers ses parents. Cette exploitation est dite excessive car les exigences réclamées à l’enfants sont trop grandes vis-à-vis de son degré de développement, sont répétitives (et inscrites dans un fonctionnement systématique) et ne sont généralement pas reconnues et valorisées par les adultes.
Il est toutefois important de rappeler que la parentification est un processus normal et sain : un parent ne peut se trouver dans une position de don constant envers son enfant ; un enfant ne peut être privé de s’occuper de ses parents (notamment afin de diminuer sa « dette filiale »).

Dans l’accompagnement de telles situations, l’intervenant peut aider l’enfant à intégrer que ce processus a été excessif et que les demandes formulées à sont égard n’étaient pas adaptées. En outre, un travail avec les familles d’accueil ou avec les institutions pourra permettre à l’enfant de se retrouver dans une position de donner (dans ses capacités) mais également dans une position de recevoir.

4.2 La thérapie constructioniste selon Gergen

Un modèle constructioniste de la thérapie n’existe pas. Gergen nous parle plutôt de thérapies d’orientation constructionistes. Selon lui, les objectifs constructionistes majeurs à poursuivre sont :

* la flexibilité des points de vue qui invite à utiliser tout le champ thérapeutique et à faire usage de multiples formes de discours

* la prise de conscience de la construction

* l’attitude collaborative avec le client (sans position d’autorité)

* la pratique en accord avec des valeurs importantes (éthiques et politiques)

* un processus de transformation du discours, discours qui sera perçu comme une réalité parmi beaucoup d’autres

* l’intérêt pour la relation. C’est à l’intérieur de la matrice relationnelle thérapeute-client que le sens se transforme

* la plurivocalité : Face aux multiples réalités des clients, il y a aussi de multiples façons de progresser après l’émergence du problème

* l’accent sur un discours aux perspectives positives

* l’accent sur l’action pratique et la mise en oeuvre d’une forme de discours en dehors de la relation thérapeutique

Le constructionisme nous demande de ne pas geler nos options, de ne pas graver un modèle de thérapie dans la pierre. Pour continuer efficacement à co-créer le sens, Gergen nous invite à entrer dans un dialogue créatif où nous questionnons sans cesse nos pratiques et les objectifs atteints. Nous pourrons ainsi permettre l’émergence de nouvelles manières de pratiquer.

Gergen nous invite à utiliser la poésie dans les processus thérapeutiques afin de donner une dimension particulière à la relation. Selon lui : « la thérapie est une digression sur le sens, un processus humain au cours duquel le passé, le présent et le futur sont construits et reconstruits et ce processus porte en lui l’espérance et la promesse que d’une manière ou d’une autre, des possibilités de vie nouvelles émergeront de la chaîne tourbillonnante des significations ».
La poésie permettrait de remettre en question l’ordinaire, de rendre crédible l’imaginaire et de faire naître un certain sens de l’esthétique. Il ne s’agit pas d’entrer en relation avec la vision traditionnelle de la poésie qui voudrait que celle-ci soit le fruit de l’esprit du poète, ou encore que les mots eux-mêmes aient une valeur poétique. Il s’agit de comprendre la poésie comme le fruit d’un processus relationnel, une création collective entre le thérapeute et son client.

Comment utiliser la poésie en thérapie ?

Un premier point est de bousculer l’ordinaire comme nous l’avons déjà noté. Pour ce faire il est important de prendre en compte la multiplicité de l’être et non son unicité. Faire apparaître différentes manières de se comprendre peut se faire à l’aide de techniques telles que la réécriture de son histoire ou encore le questionnement circulaire.

Le second point est de créer l’imaginaire. Se baser sur l’avenir et sur les ressources et non principalement sur le problème est important. En effet, cela permet de mettre en route des projets, de les imaginer, de rêver tout simplement.

Le troisième point est de faire naître l’esthétique. Ici, il est important d’établir une relation dans laquelle la personne aura cette sensation particulière d’être écoutée et entendue dans sa complexité et sa diversité, de se retrouver dans l’autre. Il faut permettre à la personne de se refléter en nous et de nous toucher.

C’est ainsi que Gergen nous propose poétiquement d’entrer en relation thérapeutique.


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