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Le diagnostic systémique dans les psychothérapies / Conférence de Matteo Selvini

dimanche 1er avril 2007 par beaujean , Neirynck Isabelle , Selvini Matteo

CONFÉRENCE DE MATTEO SELVINI

Le diagnostic systémique dans les psychothérapies

L’expérience clinique m’a permis de construire un protocole d’intervention selon lequel le thérapeute se doit de poser un diagnostic en fonction du type de demande d’aide.

  • La demande du patient pour lui-même
  • La demande de la famille pour un patient
  • La demande pour la relation en souffrance (p.e. la thérapie de couple)
  • Une non demande

A chacune de ces quatre types de demande correspond des pratiques différentes pour la stratégie psychothérapeutique.

Le clinicien est souvent confronté à la question :

  • quand utiliser le diagnostic comme une interprétation
  • quand l’utiliser comme un guide sans l’expliciter etc...

Matteo Selvini

Vous trouverez ci-joint le fichier pdf du diaporama de la conférence

Diaporama

Vous trouverez ci-dessous les fichiers en MP3 de la conférence.

Ils sont à lire soit en direct, soit après téléchargement sur un cd ou un ipod.

 Notes prises lors de la conférence

M. Selvini nous dit en premier lieu être « né dans la systémique » (il est le fils de Mara Selvini, voir le DVD ci-joint) ; il travaille actuellement au centre Mara Selvini à Milan, en collaboration entre autres avec Stefano Cirillo et Maria Sorrentino). M. Selvini constate dans son travail clinique depuis 30 ans les limites de la systémique, limites historiques entre autres : l’une d’entre elles consiste en un danger de simplisme, de réductionnisme lié à une vision trop réductrice.

La thérapie est une activité très complexe et M. Selvini propose que l’idée de base soit de pouvoir utiliser tous les diagnostics qui se sont montrés utiles dans l’histoire de la psychiatrie, de les intégrer et de les faire dialoguer entre eux. Matteo Selvini en liste sept possibles :

Sept types de diagnostics
1. Diagnostic de la demande d’aide
2. Diagnostic descriptif psychopathologique
3. Diagnostic systémique (ici et maintenant)
4. Diagnostic de la personnalité
5. Diagnostic de l’attachement
6. Diagnostic trigénérationnel
7. Diagnostic des émotions du thérapeute (contre-transfert, résonance - etc.)

Faut-il utiliser tous ces systèmes diagnostiques ? Oui, certainement !

M. Selvini nous commentera d’abord quelques uns d’entre eux (dans le désordre...) et nous montrera comment faire dialoguer ces différents points de vue.

Ensuite, il souhaite se centrer plus particulièrement sur la position spécifique du patient, sur le diagnostic de personnalité, pour nous montrer comment l’utiliser en termes de travail clinique systémique.

 Diagnostic des émotions du thérapeute (N°7)

Le fait de travailler sur l’émotion du thérapeute (ce que les psychanalystes appellent le contre-transfert) n’est pas dans la tradition systémique, mais M. Selvini estime que c’est important : notre émotion est un guide de base pour notre travail psychothérapeutique. Par exemple, lors d’un premier entretien, l’émotion du thérapeute est fondamentale pour le pronostic : c’est ce qui pourra faire évoluer. Ainsi, si c’est une sympathie immédiate, le pronostic sera beaucoup plus positif que si le thérapeute ressent des sentiments négatifs. Les sentiments deviennent un guide pour la thérapie : le travail sera de pouvoir les faire évoluer du négatif vers le positif. Le travail sera comment faire évoluer la stratégie thérapeutique et soi-même.

L’émotion du thérapeute est basique pour le travail thérapeutique : elle peut confirmer ou infirmer le diagnostic individuel (par exemple, si le diagnostic du patient est celui d’une personnalité narcissique, le thérapeute peut chercher si son émotion le confirme), elle l’est également pour le diagnostic familial (éprouve-t-il un sentiment de plaisir ? de confusion ?) etc... ; tout est important.

 Diagnostic de la demande d’aide (N°1)

Un autre système de diagnostic de base est celui de la demande d’aide : M. Selvini nous en propose quatre types :

Quatre types différents de demande
1. Individuelle : de la personne pour elle-même
2. Familiale : de la part d’un membre de la famille pour la pathologie ou dysfonctionnement d’un autre membre de la famille
3. Relationnelle : de la part d’un ou plusieurs acteurs d’une relation qui ne marche pas. Par exemple, le couple qui n’arrive ni à se séparer ni à vivre bien, ou un parent pour des difficultés relationnelles avec un enfant.
4. Sous contrainte : La personne ou la famille sont forcées à consulter par une autorité extérieure.

M. Selvini souligne qu’il existe beaucoup de confusion dans le secteur systémique quant à ces quatre types de demandes : il faudrait se concentrer non sur le contenu donné, mais plutôt bien évaluer parmi ces quatre types de demandes quelle est celle qui nous est adressée, ce qui déterminera le type d’aide. L’idée de base est qu’il existe par exemple un contexte typique quand c’est un membre de la famille qui demande de l’aide pour un autre membre « malade » ; cette demande est à traiter très différemment des trois autres types de demandes. S’il s’agit d’une demande téléphonique, le premier diagnostic parmi ces quatre types de demande est à faire au téléphone.

  • Dans le cas d’une demande individuelle, le thérapeute doit évaluer si le demandeur est « assez compétent », s’il n’y a pas de risque d’erreur d’inviter le patient seul au premier entretien.
  • C’est différent si c’est la mère qui demande pour la fille anorexique par exemple (= demande familiale) : le premier contact est plus difficile, il faudra négocier qui va venir au premier entretien. Ce sera sans doute les plus collaboratifs ; toujours la personne qui a téléphoné et si possible la personne désignée, mais sans la forcer. Ce n’est pas toujours une bonne idée d’inviter toute la famille au premier entretien parce qu’il est probable qu’il y ait de l’hostilité de la part des frères et soeurs ; il est alors difficile de faire une bonne alliance thérapeutique.
  • Le 3ème type de contexte est la demande relationnelle, la plus typique étant la demande de couple où les partenaires ne savent plus ni vivre ensemble ni se séparer. L’invitation la plus correcte est d’inviter le couple et ne pas toujours accepter que l’un des deux vienne seul car, dans ce cas, le travail de couple devient improbable. De même pour les cas de conflictualité entre parent(s) et enfant(s) : s’il y a un problème intergénérationnel, le plus correct est d’inviter tout le monde et pas seulement une partie, sauf si c’est impossible (cas de violences par exemple).
  • Le 4ème type de demande d’aide, demande contrainte, représente le cas le plus difficile à détecter : c’est quand la famille est obligée d’aller en thérapie. L’évaluation est difficile : si, au téléphone, on peut comprendre qu’une mère par exemple appelle sur un forcing de l’école, il peut être utile de voir le premier agent demandeur. Si une instance extérieure oblige à consulter, c’est utile d’avoir un contact collaboratif avec l’envoyeur, sinon le risque de confusion apparaît avec la famille.

« Ma première idée, nous précise M. Selvini, est de vous dire que les différents systèmes d’évaluation peuvent être utilisés aussi de façon chronologique ». Après l’analyse de la demande d’aide, le 2ème système utilisé est le système de la psychopathologie. Même si l’influence de l’anti-psychiatrie reste présente en Italie, il faut reconnaître que le diagnostic psychologique est utile pour faire un bon travail psychothérapeutique. On doit envisager un résultat différent des interventions psychothérapeutiques en fonction des diagnostics psychopathologiques : par exemple, un patient phobique répond bien au placebo tandis que les patients obsessionnels ne répondent pas au placebo et sont « mauvais » sujets pour les psychothérapies psycho-dynamiques. C’est important de le savoir !

Mr Beaujean souligne qu’il est intéressant d’étudier les 4 types différents de demandes du point de vue de comment faire alliance à partir de ces quatre situations, quelle disponibilité on a pour faire alliance avec ces 4 types de demande. La notion de complexité est introduite en montrant qu’il y a plusieurs dimensions de diagnostics qui sont en jeu et que, de plus, pour toutes ces dimensions reste importante la notion d’isomorphisme : on est à peu près sûrs de toucher au même modèle que le système demandeur et partant, de tomber dans les mêmes impasses.
Matteo Selvini relève que le concept d’alliance thérapeutique n’est en effet pas souvent souligné, or l’intensité, la force de la rencontre de personne à personne est basique, fondamentale pour le succès de la thérapie. C’est pourquoi la systémique peut être dangereuse : le thérapeute rencontre parfois le patient avec une idée très forte, avec sa propre histoire et peut arriver à un conflit entre le modèle mental du thérapeute (relationnel) et celui du patient. Il faut varier les stratégies, lier - pour le patient - son problème à son histoire relationnelle, ce qui n’est pas forcément admissible pour le patient. Souvent, on pense que la systémique n’aurait pas à considérer la relation du patient avec lui-même (le comment il se défend de ses souffrances) ; or, c’est important ce rapport-là.

  Diagnostic systémique (N°3)

M. Selvini mentionne son livre « Réinventer la psychothérapie », qui sera publié dans quelques mois aux Editions De Boeck et la possibilité de consulter sur son site internet un article (qui sera traduit bientôt), références traitant toutes deux de l’idée simple utilisée dans le diagnostic systémique : faire des hypothèses systémiques pour le travail thérapeutique.

Le diagnostic systémique est très opérant quand on voit des familles en ayant en tête les douze dimensions, surtout les plus apparentes. Par exemple, l’apport structural (cf Minuchin) nous aide de façon immédiate : on voit comment, dans la famille, ils se situent : la mère très proche de l’enfant et le père loin, cela donne une information sur la situation.

M. Selvini n’en parlera que peu, car il est de notre spécialité, mais souhaite cependant l’aborder. Il nous conseille d’aller lire son article ????

M. Selvini nous propose de considérer comment marche la famille (en termes de collectivité) selon les 12 dimensions citées ci-dessous et surtout d’évaluer quelle position occupe le patient et chacun de ses membres dans la famille.

Les 12 dimensions du diagnostic systémique
1. Structure
2. Pouvoir
3. Contrôle
4. empathie
5. Préoccupation
6. Communication
7. Ouverture vers l’extérieur
8. Justice
9. Responsabilisation
10. Secret
11. Peur
12. Mythe / ou méconnaissance de la réalité

Dans les escalades complémentaires du couple (où l’un devient de plus en plus compétent et l’autre de plus en plus incompétent), on peut relever l’importance de ce domaine de la justice, et l’injustice se révélera toxique pour les deux (tant celui qui la subit que celui qui la fait). Par exemple, pour une mère co-dépendante et un père alcoolique, ce sera la dimension de la justice qui dominera dans le contexte systémique : l’absence de justice existait déjà avant l’alcoolisme du père - l’épouse a toujours beaucoup travaillé. Cf les écrits de Borszomenyi-Nagy sur les fondements éthiques.

  Diagnostic de l’attachement (N°5)

Dans la clinique comme dans la recherche, on commence à étudier le type d’attachement vécu (attachement ambivalent, désorganisé etc.... ) par les différentes personnalités (voir aussi). On commence à l’utiliser en clinique, il est encore un peu expérimental actuellement : Ce diagnostic nous aide si l’on peut relier cela avec les relations existant entre les personnes.

  Diagnostic tri-générationnel (N°6)

Il est différent du diagnostic systémique, en ce qu’il concerne la transmission entre les générations et non le « ici et maintenant » du diagnostic systémique. Quand nous travaillons dans l’optique tri-générationnelle, nous étudions la position du parent dans sa famille d’origine au même âge que celui de l’enfant actuel [1]].

Ainsi, on demande à l’enfant actuel, puis à son père par exemple de raconter comment le père vivait à cet âge-là (celui de l’enfant actuel) dans sa famille. Ceci suit une logique évidente qui permet de faire travailler le père : il a eu un certain type de famille et l’élaboration de son rôle d’enfant va influer sur son type de parentalité avec ses propres enfants. Si, par exemple, le père a été un enfant battu, s’est-il identifié avec l’agresseur ou avec le rôle d’enfant battu ? Le travail doit se faire en présence de l’enfant car cela représente une possibilité d’introduire une dimension empathique dans la vie de la famille, faire comprendre comment la souffrance a existé chez l’aîné et comment le passage s’est effectué vers les générations suivantes. Un autre exemple est celui des femmes qui dominent dans les familles, comment le rôle de fortes femmes va se transmettre dans la famille.

 Diagnostic descriptif psychopathologique (N°2)

Comment utiliser un diagnostic individuel pour travailler dans une optique systémique ? Connaître le pronostic et quel type de thérapie montre des résultats effectifs est chose utile pour définir le genre de thérapie utile pour le patient. On a peu d’études sur ces questions, sauf via des firmes pharmaceutiques. L’activité scientifique est limitée dans notre domaine en ce qui concerne l’évaluation de l’efficacité des différents paradigmes psychothérapeutiques, mais le peu que l’on sait doit être connu (M. Selvini va publier sous peu un livre sur cette question.)

M. Selvini nous propose une classification des types de personnalité en onze catégories :

11 types de personnalité
1. Parentifié
2. Schizoïde
3. Masochiste
4. Symbiotique
5. Borderline/psychotique
6. Antisocial
7. Obsessionnel
8. Narcissique
9. Histrionique
10. Paranoïde
11. Evitant

Cette classification, issue du DSM IV, comporte quelques modifications introduites par Matteo Selvini :

  • Pour le cluster A du DSM (schizotypique, paranoïde et psychotique), M. Selvini a éliminé le diagnostic schizotypique car ils sont très rares, et ces personnalités peuvent relever de la schizophrénie.
  • Pour le cluster B du DSM (histrionique, borderline, antisocial narcissique), le cluster du « dramatique », M. Selvini regroupe borderline avec psychotique (cluster A)
  • Pour le cluster C du DSM, l’axe de l’anxiété (obsessionnel, symbiotique) , M. Selvini nous précise avoir éliminé le diagnostic de « dépendant », qui induit une confusion terminologique car il fait par trop référence aux conduites d’assuétudes ; or les comportements addictifs sont généralement le fait de personnalités antisociales ou borderline. Or ici, la dépendance doit être considérée comme un trouble de la personnalité, non la qualification d’un comportement symptomatique.
  • M. Selvini ajoute deux diagnostics qui n’existent pas dans le DSM IV : le parentifié et le masochiste (cf situations de maltraitance), dont il pense que ce sont des diagnostics très importants.

Il a été souligné plus haut que la systémique ne considère pas toujours la relation du patient avec lui-même (le comment il se défend de ses souffrances) ; ce rapport-là peut éclairer les aspects de personnalité. Ainsi, tous les masochistes ont été des enfants battus, mais tous les enfants maltraités ne sont pas devenus des personnalités masochistes : si cet enfant reste identifié toute sa vie à l’enfant battu, il sera masochiste ; s’il reste identifié à son agresseur, il développera une personnalité antisociale. Le parentifié « sortira » de la situation en prenant le rôle de Sauveur. Identification à l’agresseur = rôle de bourreau = antisocial ; identification à l’enfant battu = rôle de victime = masochiste ; 3ème position = rôle de protecteur, sauveur = parentifié ou borderline (?????)

M. Selvini considère comme utile cette classification de la personnalité car l’on peut, dans une vision schématique, avoir accès à la normalité comme à la pathologie : c’est juste une question de degré. Par exemple, on peut considérer un axe continu dépendance - indépendance où l’on peut situer les diagnostics symbiotique à l’extrémité « dépendance » et paranoïaque à l’extrémité « indépendance » (autarcique), avec la personnalité narcissique entre ces deux extrêmes. Autre exemple, les personnalités schizoïde et évitante relèvent d’un même trouble, mais à des niveaux différents : plus névrotiques chez les évitants. L’individu schizoïde et la personne parentifiée partagent le handicap de confiance à l’autre, ils ne pensent plus que les autres savant garantir leur vie.

Tout le monde a ces 11 aspects, en une sorte de continuum, mais chacun a un « style » (aspects qui dominent et « typent la personnalité », ce style pouvant évoluer jusqu’au « trouble » de personnalité. Les expériences cliniques ont montré que ces onze catégories de personnalité sont des « prototypes » ; dans beaucoup de cas (2/3), les diagnostics sont mixtes, on ne rentre pas « pile-poil » dans un seul d’entre eux. M. Selvini nous donne l’image du minestrone (on a un mélange), ou du lasagne (on a des stratifications).

Le problème théorique qui nous occupe ici est que le DSM donne seulement des descriptions. Pour le travail psychothérapeutique, on doit les « traduire » en termes utiles au psychothérapeute. , dans un langage de « déficit de personnalité » avec lequel on peut effectuer notre travail clinique, une démarche où l’on va chercher les points de base où on peut travailler en psychothérapie :

  • Par exemple, le DSM décrit la personnalité schizoïde comme un individu isolé, n’éprouvant de pas de plaisir dans le contact social, n’ayant pas de capacité d’exprimer ses émotions. La handicap de personnalité du schizoïde pourrait être défini comme un personne ayant intériorisé l’impossibilité de vivre la sécurité dans la relation, vivant dans un état de terreur (que les autres êtres humains sont là pour lui faire du mal). En termes d’ attachement, il s’agirait de l’attachement « insécure » (cf situation étrange d’Ainsworth). Que signifie cela pour le travail psychothérapeutique ? ce sera difficile pour cette personne schizoïde d’établir une relation de confiance avec le psychothérapeute ! Si nous pouvons faire ne fût-ce qu’une petite alliance thérapeutique, ce sera déjà beaucoup...
  • Autre exemple : le diagnostic de « borderline » fait appel à un descriptif DSM en termes d’impulsivité, d’instabilité émotionnelle et affective, accompagnées de comportements destructeurs ; une « traduction » psy utile sera de considérer que le bordeline présente une forme de discontinuité de la personnalité. Ainsi, dans un exemple travaillé pendant la conférence, M. Selvini montre que l’on peut se trouver dans la situation d’arriver à plusieurs diagnostics totalement différents pour le même patient, signe que la personnalité est très désorganisée, où le principe de base est l’existence de différents aspects non intégrés avec une oscillation importante et constante entre ces aspects. Le guide de la thérapie peut être issu de cette constatation : la stratégie sera de voir comment intégrer ces aspects polaires, contradictoires de la personnalité.
  • le narcissique, qui présente le sentiment identitaire d’être supérieur, meilleur que les autres, présente des similarités avec l’antisocial, défini comme totalement indifférent au tort qu’il cause aux autres : en langage plus psy, avec cette notion de handicap, les deux montrent une absence de capacités empathiques par exemple
  • au terme dépendant, M. Selvini préfère le terme symbiotique car la dépendance au sens d’un trouble de la personnalité (et non de conduites d’assuétudes) est un individu qui n’a pas la capacité de penser seul, de façon autonome, il n’a pas eu la capacité d’établir une indépendance mentale soit, un individu qui est pris dans la relation de l’autre, dans un faux « soi » où il veut exaucer les attentes de l’autre ; cet individu ne peut rien faire seul, doit être accompagné tout le temps....
  • si le DSM décrit l’obsessionnel comme un individu rigide, qui a besoin d’avoir des règles, d’un point de vue davantage psychique et relationnel, l’on pourrait considérer qu’il s’agit d’une personne très « sacrificielle », liée au sens du devoir et dont la dimension de spontanéité est absente. Souvent ils n’ont pas de symptômes obsessionnels ! Ici aussi, la confusion est possible : les symptômes obsessionnels (rituels, contrôles, pensées répétitives...) sont davantage présents chez les personnalités phobiques, évitantes, borderlines......
  • un enfant traité avec froideur peut se « congeler » émotionnellement et développer une personnalité schizoïde/dissociative ou paranoïde (en oscillant d’une position passive à une active)

Pourquoi n’est-ce pas suffisant de n’utiliser que le diagnostic psychopathologique ? Si l’on prend par exemple les jeunes anorexiques (spécialité de Mara Selvini), déclarer simplement le diagnostic d’anorexie restrictive n’est pas suffisant, car on voit qu’il a des différences de personnalité énormes entre ces patients cependant tous anorexiques et qu’il existe aussi des différences importantes dans la structure et la vie émotionnelle de la famille. Pour le thérapeute, il est parfois difficile d’entrer en contact, parfois on « tombe amoureux » d’elles immédiatement.... Mais on ne peut se suffire de dire « anorexique » pour bien traiter. Pour les patients schizophrènes, c’est la même chose : certains sont impossibles à traiter, d’autres bien. C’est pourquoi il faut utiliser les 7 types de diagnostics (cf première diapositive) et un seul est toujours insuffisant.

 Faire dialoguer les différents types de diagnostics

Comment peut-on penser en psychopathologie et faire le lien avec d’autres systèmes d’évaluation ? Prenons pour exemple une pathologie actuellement fréquente en cabinet privé, l’« attaque de panique », souvent une demande urgente, d’une personne très inquiète réclamant généralement un traitement biologique. Comme pour les autres exemples, il est compliqué de classifier le trouble panique dans les sept catégories de diagnostics ; mais l’on peut relever un certain nombre de catégories facilement abordables :

  • Il s’agit d’une demande de la 1ère catégorie des types de demande : une demande individuelle (cf point 1. Diagnostic de la demande d’aide). Le psychothérapeute intervient généralement après d’autres interventions [2]].
  • Une autre observation facile à réaliser est de voir les différences de personnalité (cf point 4. Diagnostic de la personnalité). Dans son expérience, M. Selvini relève surtout deux types fréquents de personnalité dans les troubles-panique :
    • la personnalité dite « phobique », dont la vie est toujours très limitée car empreinte de peurs multiples, et comme la peur domine, ils montrent peu de vitalité, de capacités d’exploration. En facteur de déclenchement, il y a souvent un stress très important (séparation, arrivée du premier enfant....), un événement de vie très important qui vient sur une faiblesse de la personnalité, provoquant une crise aiguë.
    • une deuxième catégorie très importante, que M. Selvini a dû inventer (car non reprise dans les catégorisations habituelles comme le DSM IV et l’ICD10) est la personnalité parentifiée, c’est-à-dire ayant dans son identité de base l’aptitude à aider les autres comme dominante. Dans la réalité clinique, ce type de personnalité - très utile de connaître - a été décrite comme les « sauveurs ».
  • Les histoires familiales seront dans ces cas très différentes. Ainsi, chez les personnalités parentifiées, Matteo Selvini nous parle d’un cas de trouble- panique qui, comme souvent, est un premier-né dans une famille où la mère est devenue malade très vite : le patient s’est occupé alors beaucoup de ses mère, frère(s) et soeur(s). Plus âgé, il se marie avec une femme qui devient rapidement anorexique. Le patient consultera d’abord « pour son épouse anorexique », qu’il a « échoué de guérir ». Dans les cas de patients phobiques, l’histoire familiale montre davantage des enfants surprotégés et/ou isolés (qui ne développent pas un sentiment d’appartenance suffisante à la famille).
  • Le diagnostic psychopathologique ne peut être seul à piloter les choix thérapeutiques ; il orientera ces options avec le diagnostic de la famille :
  • chez le patient présentant des attaques de panique doté d’une personnalité phobique, la stratégie thérapeutique sera de renforcer l’assertivité de la pensée du patient, soit, aider cette personne à être convaincue qu’elle a fait les bons choix
  • la stratégie chez le patient présentant lui aussi des attaques de panique mais montrant une personnalité parentifiée sera différente : l’individu n’est que trop assertif ! Le problème est donc inverse, il faut aider la personne à pouvoir demander de l’aide, cesser de se croire auto-suffisant. Dans le cas cité ci-dessus, la thérapie a consisté à aider le patient à renouer avec ses frères et soeurs et à solliciter le partage des soucis.
  • Il est utile de voir si la psychopathologie vient comme expression ou comme défense dans l’expression de la souffrance pour orienter le travail psychothérapeutique : chez les personnes présentant des attaques de panique, ce côté « défense » est difficile à estimer, sauf si les états de panique sont précisément cette défense. L’attaque de panique = la peur de la peur, l’individu ne peut accepter d’avoir peur, ne peut accepter qu’une partie de lui-même puisse être faible, et il développe une forme de rigidité face à cela, une extrême résistance, une extrême incapacité de faire appel, il s’impose à lui-même d’être toujours dur et fort. En thérapie, il sera utile de travailler cette question de pouvoir faire appel. Même chose pour le délire : chez un individu ayant le sentiment de ne pas exister, le délire le lui permet.

L’idée a donc été de lier la demande d’aide avec le diagnostic psychopathologique et aussi le diagnostic de la famille. Et de voir le rapport de l’individu avec lui-même, le lien entre le symptôme et les modalités qu’a l’individu de se défendre de ses souffrances. Ainsi, d’un même diagnostic symptomatologique, les stratégies thérapeutiques seront complètement différentes.

 EXERCICE : lien entre le diagnostic, le handicap de personnalité et ses implications pour les choix thérapeutiques

M. Selvini s’est attaché à nous montrer que le diagnostic de la personnalité peut aider à clarifier le travail psychothérapeutique, comment lire le handicap de fonctionnement spécifique qui se présente chez cette personnalité. Quand il y a consultation, il nous faut donner une forme d’explication à la crise : si cette explication est psychologique (et non bio-médicale), sera-t-elle relationnelle ? intra-personnelle ? Quel guide avons-nous pour choisir ? Quel setting thérapeutique peut rencontrer ces difficultés ? Que faire dans le programme de la thérapie ?

M. Selvini nous propose pour ce faire un exercice consistant à réfléchir à partir de la situation relationnelle d’un enfant dans sa famille son devenir psychologique comme adulte, et penser le type de thérapie qui serait indiquée (en famille ? chaque membre en individuel ? le patient en individuel ?), quelle stratégie sera la plus efficace.

Il nous demande d’apparier les 11 types de situations avec les 11 types de personnalité, ce qui donne :

Quel adulte va devenir l’enfant qui a étéPersonnalité future
1. Discipliné avec rigidité --->obsessionnelle
2. Hyperprotégé et envahi --->symbiotique
3. Enfant-roi et utilisé comme trophée --->narcissique
4. Négligé et haï ---> paranoïde
5. Péniblement toléré et méprisé ---> schizoïde
6. Couvert de honte et réduit au silence ---> évitante
7. Epouvanté et surexcité ---> borderline
8. Hyper-responsabilisé et parentifié ---> parentifiée
10. Humilié et vexé ---> masochiste
11. Oublié et séduit ---> histrionique

L’enfant discipliné avec rigidité développera une personnalité obsessionnelle, tous les participants sont immédiatement d’accord. Il n’existe pas beaucoup de littérature sur cette question ; un auteur américain, Mr Benjamin, en a traité, ainsi que Johnson, un autre américain qui décrit un coupe parental obsédé par les règles ; l’enfant subit trop de règles de la part de parents qui appliquent avec rigidité le manuel des bons parents... Du point de vue psychothérapeutique, l’individu à personnalité obsessionnelle aura difficile à établir une alliance thérapeutique car il vit essentiellement en autarcie ; c’est donc plutôt une indication de séances familiales. AInsi que le souligne la littérature, le problème pour l’obsessionnel est de récupérer la dimension du désir, car il a toujours été conditionné, ce qui représente le handicap le plus important. Le paradoxe de la thérapie individuelle de l’obsessionnel : découvrir son désir dans un contexte psychothérapeutique « obligé »...

L’enfant hyperprotégé et envahi développera une personnalité symbiotique, la connexion est claire avec la famille où la mère est très anxieuse et a des difficulté à laisser son enfant explorer le monde. Il y a inversion des rôles (c’est l’enfant qui doit protéger la mère), inversion cependant particulière dans le sens où l’enfant protège par sa passivité. La défense principale de l’enfant devient de penser pas seulement avec sa tête mais aussi avec celle de sa mère (et des autres). Du point de vue psychothérapeutique, la thérapie individuelle est souvent très prometteuse, avec néanmoins le risque que le patient passe de la dépendance du « penser avec la tête de sa mère » à celle du thérapeute (désirs, schémas du thérapeute). C’est souvent un patient très satisfaisant pour les thérapeutes. Si le patient est très névrotique, une thérapie individuelle suffit ; pour les cas moins évidents, il est intéressant d’y ajouter une thérapie familiale parce que chez ces derniers, il y a un risque important que le patient prenne une position très condescendante : il y a (toujours) quelque chose qui ne va pas dans sa vie, il va induire de la déception chez le thérapeute, il va protéger le thérapeute pas sa passivité. La famille va alors servir de baromètre de ce que le patient annonce (possibilité de vérifier les changements). Il n’y a pas de contr’indication de thérapie conjointe car les symbiotiques ont difficile à entrer en conflit avec les parents (cf les adolescents déprimés par exemple).

L’enfant-roi et utilisé comme trophée deviendra narcissique, et la thérapie du narcissisme est une très longue histoire, car si ce trouble de personnalité est bien développé, cela donne peu de chances à la thérapie de réussir. Le narcissique ne peut se penser des limites ; or la base de la psychothérapie est de pouvoir d’autocritiquer, de pouvoir prendre une attitude telle accepter ses responsabilités. Il y a donc antagonisme entre le handicap de cette personnalité et l’accès à un processus psychothérapeutique. L’idée sera de donner des coups de bâton, puis peut-être pourra-t-on traiter le narcissisme. Chez l’homme, un des seuls moments où on pourra le traiter sera celui où sa femme l’aura quitté....

L’enfant négligé et haï développera une personnalité paranoïde. Plusieurs réponses ont été données par l’auditoire : évitant, borderline, parano..... Mais il faut considérer qu’il n’y a pas seulement négligence dans ces familles, il y a un parent activement destructeur, qui opère des attaques violentes sur le patient. C’est l’indication la plus difficile à traiter, il n’y a pas de demande spontanée, et peu de bonnes expériences thérapeutiques. On les rencontre surtout dans le contexte de la protection des mineurs en psychothérapie contrainte ;

L’enfant péniblement toléré et méprisé développera une personnalité schizoïde : c’est un contexte plus froid, il n’y a pas de violence franche, on fait savoir à l’enfant qu’il est un poids difficile à supporter. Du point de vue de la thérapie, c’est pareil que pour les paranoïdes mais un peu moins difficile car les familles viennent plus facilement. Cela donne des séances difficiles, présentant le risque de répéter cette même attitude froide vis-à-vis du patient. La thérapie possible est plutôt de l’ordre du traitement individuel pour l’enfant, un traitement individuel pour la mère et de veiller à exclure le membre de la famille destructeur. On peut considérer des séances à géométrie variable, ou combiner des thérapies individuelles et de groupe.

L’enfant couvert de honte et réduit au silence deviendra un adulte à personnalité évitante, en raison de l’attitude hypercritique des parents. C’est un peu la même chose que pour l’obsessionnel mais la différence est que l’obsessionnel a le sentiment d’appartenir à la famille tandis que l’évitant à le sentiment de ne pas appartenir à la famille. C’est une bonne indication de séances familiales pour aider le patient dans sa difficulté à dire ce qu’il vit. Dans la psychothérapie, il est utile de faire des exercices pour aider le patient à « se parler lui-même ». Parmi les psychothérapeutes, c’est le diagnostic le plus fréquent, avec les ex-parentifiés....

L’enfant épouvanté (peur de ses parents) et surexcité (agitation) évoluera vers une personnalité borderline, au sens de la discontinuité de l’identité créée par ces deux axes. C’est la principale contr’indication aux séances familiales car ce diagnostic crée beaucoup de violences et de destructivité. Les séances familiales peuvent être envisagées quand l’hostilité a bien baissé.

L’enfant hyper-responsabilisé et parentifié deviendra bien évidemment une personnalité parentifiée ; la base de la thérapie sera d’aider ce patient à apprendre à demander, car il croit que l’on a besoin de lui que quand il donne.

L’enfant humilié et vexé (refusé et utilisé comme vengeur) évoluera vers une personnalité anti-sociale. Ainsi les enfants qui n’ont jamais eu de père, ou dont le père est présent mais très violent, feront collusion avec la mère : l’enfant devient le vengeur de sa mère. La psychothérapie est très difficile : la stabilité de la personnalité doit être décompensée pour y avoir accès.

L’enfant humilié et vexé deviendra une personnalité masochiste. Une thérapie intéressante, mais il existe un risque d’utiliser le schéma d’essayer d’aider le patient à s’affirmer, à augmenter son assertivité. Ainsi, cette stratégie va se fracasser totalement chez le borderline s’il est dans la position de victime : cela va induire le changement de position vers celle du bourreau (rappel : chez le borderline, c’est une stratégie d’intégration qui sera adéquate). On peut faire la même erreur avec le masochiste, en l’instuiguant contre le sadique (ex du mari violent et de la femme masochiste : cf les conseils de « se défendre »), mieux vaut l’inciter à ne plus être seulement un masochiste voué à l’échec.

L’enfant oublié et séduit développera une personnalité histrionique, et il existe tout un débat autour des thérapies de ces cas-là : patients décrits comme « vagues », ayant des problèmes à l’insight. Une thérapie devrait aider le patient en le portant à augmenter sa réflexivité (cf setting classique de la psychanalyse, créé pour les patientes histrioniques ou borderline assez névrotiques). Le problème est de régler la distance entre la personne et le thérapeute : distance équilibrée , avec un setting qui permet de contenir le patient. Ici les deux formes de psychothérapies sont possibles (individuelle et familiale), avec des séances conjointes.

En conclusion, Mr Beaujean remercie M. Selvini de ce travail éclairant sur notre futur, qui devra ouvrir la palette de nos psychothérapies à ces pathologies aussi, cf la tradition de l’antipsychiatrie.

[1[Il existe un livre de Nancy Huston : « Lignes de faille » aux éditions Actes Sud qui illustre magnifiquement ce concept (Note de I. Neirynck)

[2[M. Selvini note que du point de vue épidémiologique, certains symptômes semblent exister en plus et d’autres en moins (schizophrénie catatonique par exemple) ; peut-être une question de langue, peut-être aussi des changements liés au contexte culturel


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31 mars 2007
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2 partie durée 20 min

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3 partie durée 10 min

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