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. Patients, familles et soignants. Entretiens familiaux en psychiatrie

Par Jean-Claude Benoît Éditions Érès 2006

vendredi 1er juin 2007 par Caxton

Manuel d’entretiens familiaux en psychiatrie

 1. Analogie fondamentale.

En hôpital psychiatrique, nous retrouvons ce que la théorie éco systémique appelle la disconfirmation (perte de soi, perte en soi, perte pour les autres et par les autres). Dans les équipes soignantes une lente érosion les envahit à la longue (chronicité, rechutes, échecs).

Les pressions du corps social, des administrations se joignent à ces lassitudes. Le travail avec les familles est une gageure réelle. Il faut développer des modèles tripartites ou patient famille soignant s’engagent sur un terrain commun et ou tous disposent d’une possibilité d’entrer dans un univers réparateur, dans une activité de changement.

Tous pareils et chacun différent.

Dans l’univers classique de l’hôpital psychiatrique d’étonnantes similitudes se réalisent entre lui et la « maison ». L’analogie avec le toit familial caractérise toutes les structures à séjour complet. L’organisation des lieux, les gains ou les pertes d’espace organise les relations. Ces « objets » sont ceux qui nous environnent dans nos vies normales sous nos toits familiaux. Chaque rénovation, chaque effort de reconfirmation de l’objet porte ce message : « Ici nous retrouvons l’humain et l’individuel malgré la démence et la collectivité aliénée ». Une masse de soi indifférenciée.

Pour M.Bowen, nous restons notre vie entière non différencié pour une part, de notre famille. Nos premières expériences relationnelles dominent toute notre existence d’adulte. Ce qui est familial « émotionnel » en nous est réveillé dans toute institution. Notre vie professionnelle va être prise dans cet étrange contexte. C’est ce phénomène que M.Bowen va appeler « la masse de soi familial indifférencié » en opposition au moi différencié qui peut conserver une objectivité conceptuelle au milieu d’un système émotionnel en effervescence et en même temps rester en relation actives avec les personnages clés du système.

A propos de la difficulté de changement.

La mobilisation de l’état stable chronicisant mis en place par les doubles liens familiaux va pouvoir se réaliser grâce

  • à l’effervescence émotionnelle avec son caractère collectif patient famille institution
  • à un certain retrait nécessaire pour concevoir des actions relationnelles utiles.
    L’institution toute entière est concernée par l’effervescence chaotique issue des analogies fonctionnelles avec ces familles.

Coincé dans notre institution.
« Je suis coincé, tu es coincé, etc.
Accepter l’inconfort initial de la crise relationnel constitue le premier pas. Jouer carte sur table et la dimension familiale se dévoile.

Vers une méthode générale de réunion.

Nous sommes pris dans des liens institutionnels, entremêlés eux-mêmes dans des liens familiaux à leur tour emmêlés dans des angoisses et des symptômes de disconfirmation réciproque. Dans ce carcan, chacun étouffe et se débat. Plus on s’agite, plus les liens se resserrent jusqu’à l’immobilité. Plus les patients sont malades. Plus les soignants souffrent. La seule réponse efficace est une méthode de réunions générale et bien organisée.

  2. Triades, trahisons et dis confirmations

Sous ce titre l’auteur décode les manipulations réciproques. Dans l’institution triangles ou triades, trahisons et disconfirmations entretiennent la fusion collective, confusion sans distinctions claires.
Les triangulations et les trahisons effacent constamment les efforts pour se sortir de la non-existence.
Notre monde institutionnel est un fourre-tout ou d’apparentes distinctions laissent en fait se constituer cette masse de moi institutionnel non-différencié.
Les triangles sont automatiques dès que l’angoisse s’accroît dans un groupe ou dès que l’angisse existe comme fait institutionnel. Les dyades de communication se transforment en triangles et les échanges deviennent des manipulations.

Communiquer des messages contradictoires à deux personnes à la fois.

Les messages discordants, confusionnant, font partie du bagage de nombreux cadres commerciaux.
Gardons à l’esprit que dans une institution ce sont des individus qui communiquent et échangent, même lorsqu’ils vivent comme des groupes.
Dans ce climat, chacun pratique facilement l’art de la manipulation puisqu’il possède naturellement un double langage : le verbal et le para verbal.
Chacun de nous utilise le « oui mais » le « non mais » début précieux de toute fausse réponse.

La meilleure équipe possible peut se disputer au point d’user son énergie à trouver le bouc émissaire. Bouc émissaire qui sauve la façade. Dès lors, il faut confirmer chacun et chacune.

Pour cela nous avons besoin d’un outil simple, significatif, source de principe d’actions quasi rudimentaires.
Les familles nous apportent aussi, avec son patient, le tempo personnel de ses crises.

La complexité famille institution mêle des faits soudains, de lentes évolutions, des manœuvres brutales qui brouillent les cartes. Familles et institutions possèdent le même conflit avec le temps : changements brutaux sur fond d’inertie.

Ce que le soignant institutionnel doit savoir.

Toute action sociale est par essence triangulaire et non linéaire. Les familles saines ou les familles en crise, les institutions sociales ou psychiatriques vivent continuellement leurs relations internes et externes, leur organisation, leurs difficultés et leurs changements à travers une circularité relationnelle dont l’élément de base est une triade ou un triangle de communication.

Ceux-ci ont 2 caractéristiques :

  • Le nombre de relations est égal au nombre de partenaires.
  • Il existe une tendance à créer des coalitions, deux des éléments contre le troisième. Et tout échange entre les deux partenaires implique ou concerne un tiers.

Mais voici le piège du double lien.

Les triades hiérarchiques discordantes créent le double lien institutionnel
Notre institution vit constamment la rigidité et la lenteur (ou la brutalité) de ses changements organisationnels. Le frein évident consiste dans les oppositions en miroir de l’équipe.
Toute crise, toute agitation aigue répond au modèle des affrontements en miroir ou de façon plus atténuée, à un pseudo consensus qui s’émiette.
Si il s’agit d’un patient, il devient un cas particulier avec un message critique.
Si il s’agit d’un soignant, il acquiert parfois le statut de bous émissaire, exutoire émotionnel d’échanges insuffisants.
Affronter la confusion institutionnelle au niveau des relations entre le patient et son environnement ouvre la porte à ce que nous cherchons tous : la restitution au patient de sa capacité de croissance existentielle.
Notre seule solution réside dans la reconfirmation des patients et des soignants. L’enfant ou l’adolescent institutionnalisé en psychiatrie se trouve en position basse mais paradoxalement en position plus haute que celle de l’adulte.

Il a 2 dépendances : l’institutionnelle et la familiale.

Il se pose donc cette question de loyauté des soignants vis-à-vis de leurs jeunes patients lors des rencontres avec les familles. Il est le seul à pouvoir ouvrir la porte de sa famille.
Famille souvent en crise ! La crise est constituée elle-même d’émotions, de risques émotionnels, de spontanéité expressive. Les responsables sont pris dans les liens d’un jeu institutionnel global.
Des impulsions du supra système sont transmises au patient. Cette pression va être ressentie et devra être assumée par l’équipe au complet.
Ces émotions peuvent et doivent être partagée c’est la méthode des réunions.
Notre complexité s’exprime dans la dialectique entre une identité collective vécue dans notre groupe de soignants et d’autre part l’individualisation nécessaire des tâches.
Toute complexité comporte une note d’incertitude et des efforts conceptuels.
Accepter sa propre émotion et réfléchir dans les triangles de manipulation, c’est accepter la crise, afin d’utiliser ce potentiel créateur de croissance relationnelle.

 3. L’individu psychotique, l’institution, l’authenticité.

Le patient, les membres délégués de la famille, les intervenants impliqués ont tous un réflexe de survie mentale. Ils sont partenaires obligés et se heurtent les uns aux autres. Le malade désigné et sur-désigné par sa chute dans l’institution aliénante joue la partie la plus vitale.

Le soignant psychiatrique et son cauchemar.

L’entrée d’un soignant en unité psychiatrique implique un choix. Il acquiert des connaissances qui enrichissent ses connaissances initiales.
Au bout d’un temps, son élan s’effrite. Il affronte un univers de compromis et de multiples résultats insatisfaisants.
Les cas particuliers et les cas difficiles apportent leurs tensions et les incompréhensions.

Dans l’équipe chacun cherche constamment à maintenir et à reconstruire le pseudo consensus. La confirmation institutionnelle s’étiole.
L’individu psychotique transmet la communication familiale. Une prise de conscience des similitudes entre notre position dis confirmée et celle de notre patient s’appuie sur notre nouveau savoir : l’analogie entre la pathologie de notre patient et la communication dans son univers familial.

L’approche familiale soignante se fonde sur la découverte de sens relationnel des symptômes.
Pour Don Jackson et Jay Haley : »Les gens tentent constamment de définir la nature de leurs relation. Cela se fait le plus directement par une mise en acte et par l’émission de messages congruents et plus indirectement par l’émission de messages occultés (couvert). Chaque symptôme peut-être considéré comme un message occulté, c’est-à-dire une tentavive d’influencer la relation. »

La règle de loyauté à l’égard du patient.

Les entretiens correspondent à cet effort : entrer dans la famille en tant que thérapeute du patient à l’aide des messages occultés transmis par celui-ci.
Une donnée fondamentale veut que le patient progresse à travers une confiance relationnelle absolue dans son thérapeute. La « trahison » du thérapeute a pour effet un appauvrissement du thérapeutique.

La trahison est accrue par :

  • le besoin de la famille de communiquer son angoisse
  • le sentiment de la famille de perte de pouvoir par rapport à l’institution
  • le besoin de la famille de s’imposer activement (téléphoner, écrire)
  • la famille maintient une pression sur nous.

Ces différents points transforme le thérapeute, lui font peur, entament sa confiance.
A la sur désignation du patient répond notre double désignation : nous sommes les soignants désignés de patients désignés.

Pour éviter ces pièges deux règles d’or :

  • Éviter toute communication avec la famille en dehors de la présence du patient
  • Le patient co-gère avec les thérapeutes les relations entre l’institution et sa famille.
    Si ces deux conditions sont remplies du mieux possible, elle font apparaître un double résultat :
  • des signes évolutifs chez le patient
  • une coopération des participants familiaux découverte en présence et avec l’aide du patient.

De la crainte réciproque à la loyauté.

Des problèmes délicats apparaissent lorsque le patient interné présente des troubles somatiques sérieux. Le médecin prend souvent des décisions nécessaires qui interfèrent avec le programme psychiatrique. Les patients sont souvent adressés à des services médicaux ou leur présence est mal acceptée. Le patient revient parfois avec les mêmes problèmes qu’au départ. Le piège s’est refermé sur l’équipe.
Responsabilité soignante de son état mental et état général du patient qui nécessite des soins dans un autre milieu.
Jean -Claude Benoît ne donne pas de solution miracle mais préconise une analyse du cas et surtout de tout mettre en œuvre pour le bien du patient en évitant ce qu’il pourrait considérer comme une trahison des soignants institutionnels.

A propos de l’authenticité.

Tout soignant est un peu artiste un peu scientiste mais une de ses caractéristiques est la fragilité. Nous acceptons la mise en cause de notre personnalité comme ouverture à l’accueil des difficultés de nos patients.
Le recours aux savoirs et aux apprentissages techniques joue le rôle complémentaire indispensable. Les relations entre un individu souffrant et sa famille ont montré qu’un savoir particulier va s’ajouter aux autres.
Dans le domaine institutionnel ce savoir organise les autres savoirs.
La famille étudiée activement réorganise nos savoirs concrets sur les situations où nous impliquent nos patients.
L’apprentissage éco systémique semble restituer aux patients et aux soignants institutionnalisés leur place d’être à part entière dans un ensemble qui menace de les écraser.
L’authentés est le maître absolu qui fait autorité et l’authentique exprime la vérité profonde de l’individu, ces définitions conviennent à ces situations thérapeutiques.
Reconfirmation de soi au sein de la disconfirmation et de l’autodisconfirmation aliénée, cela vaut pour les patients, leurs familles et tous les participants institutionnalisés.
L’authenticité se vit comme une participation globale de Je dans la relation Je-Tu.

  4. De la crise à la certitude.

J-C Benoît constate l’incertitude fonctionnelle de l’ensemble famille patient institution, privé de tout pouvoir évolutif en proie au pseudo devoir familiale, au pseudo vouloir du patient et au pseudo savoir des institutionnels.
L’objectif thérapeutique devient donc la redécouverte de ces deux valeurs : être et se différencier.
Un autre élément se montre : la zone d’aliénation.
Concevoir un écosystème conduit à percevoir la spatialisation des relations qui l’organise. Cette topologie institutionnelle constitue une aide précieuse pour notre pratique thérapeutique.
Elle est directement concernée par ces valeurs-notions : crise, certitude, différence.

De G. Bateson à René Thom.

Les informations apportées par le langage analogique et par le langage digital, verbal pur, au lieu de s’exclure ou de s’additionner s’intègrent dans des échanges au point de se multiplier les unes par rapport aux autres. Telle est la loi batesonienne de la communication humaine.
Avec la notion de méta communication le soignant institutionnel apprend que ses patients ont acquis l’impossibilité d’une participation congruente aux échanges Ils souffrent d’un trouble de la capacité d’identifier et d’interpréter cette classe de signaux qui nous indiquent à quel mode de message appartient le message que nous recevons.
Cette incapacité de percevoir à quel genre ou ordre de message il a affaire est le noyau du syndrome auquel nous confronte de façon précise soit la relation psychothérapeutique avec le psychotique soit l’entretien collectif familiale.

Chaque famille possède son mode d’obstacle à la méta communication.

Ces altérations de la méta communication remontent à des apprentissages familiaux précoces et prolongés.
Avec un patient en crise se trouve une famille en difficulté et qui va interférer dans l’hospitalisation et les soins.
De même un patient s’apaisera lorsqu’une fiabilité relationnelle lui sera démontrée entre ses intervenants, son environnement personnel et lui.
Le mathématicien René Thom présente depuis plusieurs décennies des recherches et des applications sur la réflexion des changements brusques : la théorie des catastrophes.
Pour lui le terme crise signale le caractère subjectif d’un changement généralement redouté et ses manifestations (la crise) proprement morphologiques demeurent relativement discrètes voire inexistantes.
Si dans une crise, la fonction est fréquemment atteinte, la structure elle demeure intacte.
A l’opposer une catastrophe est par essence un fait bien observable, une discontinuité patente, une mutation de la structure.
Cette claire distinction est utile. Tous les patients entrants ou présents dans un hôpital, un service, une unité de soins psychiatriques présentent un état de crise qu’ils communiquent à l’institution d’accueil.
La situation extérieure devenue insoluble pour eux-mêmes entre dans notre espace spécialisé, la zone d’aliénation.

Vers le modèle d’une pyramide de méta communication.

Les représentations relationnelles triangulaires se rapprochent au plus près des phénomènes interactionnels psychiatrique.
Elles seront utilisées comme éléments de base pour les modèles. Dans le triangle basal patient-famille-institution les actions sont portées par des individus en présence d’autres individus.
Les groupes fabriquent des délégués voir des boucs émissaires en nombre suffisant pour tous les angles de ces innombrables drames et pour leur confuse mobilité permanente.
Une composante supplémentaire peut aussi être envisagée : la présentation verticale. Elle indique naturellement une disposition hiérarchique de ce triangle fondamental.
Cette disposition hiérarchique traduit la présence interactionnelle des trois individus. Elle reflète aussi que le faible apparent joue un rôle au moins égal à celui des deux autres. Chaque participant est observateur et éventuellement intervenant par rapport à la relation des deux autres.

Le modèle de la fronce : catastrophes positives et négatives

La mobilisation de la fronde de René Thom permet une figuration intéressante de l’institutionnalisation du patient dans la zone d’aliénation et de son évolution.
Il faut distinguer trois niveaux de complexité :

  • Dans la zone moyenne se trouve une famille en croissance avec son thème principal celui de la différenciation des êtres jeunes
  • Cette différenciation devient objective lorsqu’ils quittent le giron familial et créent à leur tour une famille.
  • Cette différenciation ne se fait pas ou se fait partiellement lorsque un jeune présente un état mental nécessitant une institutionnalisation psychiatrique.
    Quitter la maison ou entrer en hôpital psychiatrique, ces actions familiales comportent une modification de l’espace temps de chacun des individus concernés.
    Bowen dit « chaque famille sur terre a pour tâche première de créer une ou plusieurs familles ».

Le modèle du double lien conjugo-parentale.

La dyade conjugo-parentale est au centre des triangles pathogènes dans les troubles relationnels francs.
La théorie du double lien fait directement référence aux incertitudes éducatives et affectives précoces pour au moins un des enfants..
Cet axe témoigne du rôle crucial de la dyade conjugal dans l’union des familles d’origine et créant une nouvelle famille et recomposant la famille élargie.
Bateson montre que le double lien apporte une bifurcation de deux chemins : l’échec ou la créativité.
Le cycle de vie engendre des crises qui dans les familles saines conduisent à une croissance relationnelle.
Dans le cas de notre patient institutionnalisé, la croissance existentielle des uns et des autres se trouve bloquée. Il faut trouvé d’autres voies de croissance.

Une conclusion paradoxale : tout malade mental a une famille rigide, mais prête à être aidée à l’aider.

Tout patient institutionnalisé implique sa famille et le fonctionnement de celle-ci.
Nous voici, sans le savoir, confrontés aux échecs tant de la famille que des groupes sociaux.
Pour Mara Selvini, elle s’oppose à la dis confirmation des proches ? Ce qui paraît être « l’enfer des bonnes intentions » a un sens. Que nous ne percevrons qu’en nous intégrant à ce groupe familial.
Elle crée la pratique d’une post-séance où les intervenants quittent la famille pour échanger des informations, leurs observations, préciser les propositions, préparer un commentaire positif.
La connotation positive des angoisses familiales doit être complétée par l’évocation de la continuité des soins et les prescriptions concernant le programme.
L’évocation des forces émotionnelles qui créent et animent la famille peut-être la reprise d’une autonomie de croissance pour le patient. L’inclusion de la famille habitue les intervenants à une souplesse relationnelle qui est aussi utile avec leurs collègues.

 5. L’individu soignant et son institution.

L’institution psyhiatrique , machinerie collective, implique de multiples individus saisis dans des relations vitales et émotives. Le psychiatre d’institution a un pouvoir quasi absolu dans cette zone d’aliénation. Il a la tâche de ramener à la vie sociale tous ceux et toutes celles qui tombent dans « ce trou ». On leur demande d’utiliser des moyens médicaux, des traitements psychotropes, tous les moyens psychologiques disponibles et on place à leur côté une équipe d’autres professionnels.
Dans cette équipe soignante, tous les membres donnent des médicaments, ouvrent et ferment des portes et font du mieux qu’ils peuvent toutes les psychothérapies qu’ils savent faire. Tout le monde se trouve pris dans le double lien institution famille.

Bateson a décrypté les bizarreries des aliénés : il s’agit de leur langage familial. Pour que tel ou tel psychotique s’exprime plus clairement il suffit d’être loyal avec lui, d’imposer à la famille de parler devant lui ainsi qu’à tous les intervenants.

Victime ou « cas particulier » ?

En institution,un cas particulier correspond à la cristallisation visible des doubles liens et révèle les points faibles de son organisation. Selon Bateson, les doubles liens peuvent conduire soit à l’échec, le cas particulier devient victime, soit à la créativité où l’organisation des relations fait un progrès attendu et nécessaire.

Changement, crise et consensus d’équipe.

Le consensus vrai engage chacun par des efforts nécessaires Le pseudo-consensus permet seulement une entende provisoire. Les termes « institution,réunion, consensus » désignent des structures vivantes, animées, fonctionnant selon des schèmes difficiles à expliciter clairement, en particulier s’il s’agit de trouver des solutions positives dans des tensions négatives. Le taux de consensus reste toujours loin du 100% dans notre moi institutionnel indifférencié. Il varie lors des réunions exigées par une crise.
Les réunions de crise apportent l’espoir de voir monter le consensus de quelques points lorsqu’un risque est affronté clairement avec une réponse collective. Individu,pouvoir et alliance. La plupart des soignants veulent évoluer vers des soins plus efficaces mais constatent qu’ils mettent alors en cause leurs relations confraternelles et leur adhésion à « l’idéologie du service ». Ils mettent ainsi en cause leurs existences Une sorte de coalition s’organise contre le changement à travers les multiplicités du pouvoir s’exerçant dans le milieu de soins.. Il faut chercher des alliances, l’affiliation, et accepter l’hypothèse que l’influence personnelle définit le pouvoir dans l’institution.
Le systémicien connaît les dimensions familiales été groupales de ses choix professionnels. Ainsi éclairées, les certitudes personnelles peuvent s’adapter aux certitudes collectives découvertes dans chaque situation : le consensus. Être des participants-observateurs réciproques dans chaque situation tel est l’apprentissage.

 6.Tracer la carte institutionnelle.

La carte n’est pas le territoire. Dans la perspective large que Bateson utilise , il voit la carte comme un résultat de la sommation des différences, organisant des nouvelles différences dans le territoire. Les situations psychotiques altèrent cette réalité claire. La carte devient le territoire et vice et versa. Les stratégies les joueurs, la sectorisation des responsabilités sociales sont autant d’exemples de fusion et de confusion entre les faits du terrain, la schématisation des relations à étudier et les stratégies des participants. Le but est d’aller vers une cartographie vivante et évolutive facilitant l’élucidation des catastrophes négatives menaçantes. Une chrono-topologie des soins institutionnels. Dans l’institution ou se trouve le patient avec nous comme au dehors avec sa famille, les triangles de manipulations se multiplient et se succèdent.

Nous le percevons aussi dans le monde social sollicité par les familles. Les familles lorsqu’elles abordent une crise majeure font appel aux soignants. Nous imaginons le grand nombre des intervenants précédents vaincus, ceux-là ont appris leur impuissance et la famille a fait l’apprentissage de tactiques pseudo-victorieuses.
La situation qui arrive à notre niveau est sortie du contractuel pour aboutir à la contrainte et au mandatement. Dans les de psychiatrie infanto-juvénile nous connaissons les complications inouïes qui entourent les jeunes patients : les multiples interventions chaotiques, les institutions qui interfèrent, les intervenants divers (médicaux ou sociaux) . A travers les étapes de la croissance du groupe familial le statu quo ou la répétition sont de règles.

L’élaboration des cartes institutionnelles.

La topologie des crises facilite l’identification d’un blocage ou d’une lente évolution.
Elle permet aussi de penser en formes relationnelles, analogies qui permettent aux équipes de se maintenir actives à travers un système thérapeutique qui accueille toutes ces complications. Ces données négatives, menaçantes, dévalorisantes, peuvent permettre une meilleure anticipation à l’équipe des soignants.
Une description détaillée en est donnée par l’auteur avec exemple à l’appui (Patients, familles et soignant pages 110 à 115).
Le territoire, la carte et la méthode exigent des concordances strictes. Le territoire comporte des obligations concrètes (horaires, lieux, contacts, etc.).
La carte est établie par les intervenants qui ont besoin d’élucider et de multiplier les informations entre eux ( obligations, possibilités thérapeutiques ou gestionnaire). La carte dessine l’ensemble des complications actuelles autour du double lien conjugo-parental occulté.

Une relation est toujours le produit d’une double description.

En institution, nous sommes dans le paradoxe : obliger les gens à progresser volontairement parmi d’autres patients et à travers une relation avec une équipe. Les familles de nos patients nous habituent à ces paradoxes et doubles liens.
Nous devons passer des complications mortifères à une complexité harmonieuse. Le soignant coincé dans le paradoxe institutionnel peut penché soit du côté laxiste soit trop scientifique (deux formes d’absence relationnelle). L’évolution positive du patient restitue au soignant et à l’équipe « l’être mental »qu’ils ont fourni.
Les cas particuliers et difficiles apprennent que la pathologie du patient et l’homéostasie de l’institution apportent leur message : » Tu es un sous-système, ignorant tout du supra-système, de ses caprices, de ses crises ou de ses inhibitions ».

PS Mes impressions

Le livre permet aux soignants qui travaille dans une institution de « penser » à tous les doubles liens dans lesquels ils vivent. Cette approche permet une meilleure connaissance de l’approche des familles, de la hiérarchisation et de l’indiffération du soi.


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