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L’Adolescence, Crise Familiale. Thérapie familiale par phases.

Carole Gammer, Marie-Christine Cabié

mardi 29 janvier 2008 par Luczak Bénédicte

L’adolescence, crise familiale. Thérapie familiale par phases.

1/ Adolescence et cycle familial existentiel

Si l’adolescence est liée à un fait biologique, on ne peut la considérer indépendamment de tout contexte historique, social et familial. L’adolescence est avant tout le passage du statut d’enfant au statut d’adulte. Ce changement, qui concerne l’individu, s’opère en fonction de règles sociales. Notre société occidentale est centrée su la famille nucléaire. Devenir adulte, c’est devenir autonome, indépendant de sa famille d’origine. Cela suppose de s’en séparer. Mais cette séparation correspond à la négociation de nouveaux liens, et non à une rupture.
Dans notre société, le passage à l’âge adulte n’est pas institutionnalisé. Le programme qui le régit est flou, ouvert et complexe. Il est facile de considérer le début de la puberté comme marquant l’entrée dans l’adolescence. Cependant, l’entrée dans l’âge adulte est beaucoup moins bien définie. L’ambigüité de ce passage à l’âge adulte a été renforcée par la rupture existant entre les rôles demandés dans l’enfance, l’adolescence et l’âge adulte.
La phase de l’adolescence, dans le cycle existentiel de la famille, débute avec l’entrée de l’aîné dans l’adolescence et se termine avec le départ du benjamin. Brutalement, la famille doit délimiter de nouvelles frontières, permettre à l’adolescent de partir et revenir. Chaque membre doit trouver une nouvelle place, un nouveau rôle, revoir ses investissements vis-à-vis du monde extérieur. L’autonomisation de l’adolescent est complémentaire de celle de ses parents. Les relations avec les familles d’origine sont également remises en question. La génération précédente vieillit, devient malade, les parents sont amenés à prendre soin de leurs propres parents.
Mais les difficultés d’un adolescent risquent de détourner les parents de leurs problèmes existentiels et d’empêcher la famille d’évoluer vers le stade suivant, l’attention de tous étant tournée vers l’adolescent.
Indépendamment des tâches qui leur sont propres et qui permettent aux parents de se décentrer de l’adolescent, les parents doivent mener avec lui un certain nombre de tâches : le développement de l’identité, l’émergence de la sexualité et la séparation. Elles participent au même processus et sont liées.
Le processus de séparation suppose que l’adolescent et ses parents négocient une autonomie à trois niveaux : émotionnel, financier et fonctionnel. Ce processus n’est pas linéaire, il suppose des conflits, des régressions. Il s’agit, pour la famille, d’éviter les pièges d’un départ trop précoce ou trop tardif.
En cas de crise, l’approche familiale est la plus pertinente, car elle tient compte de la complexité des interactions et travaille à une individuation et une autonomisation de tous les membres de la famille. Il s’agit d’aider la famille à trouver sa solution pour passer au stade existentiel suivant.

2/ Méthodologie d’une thérapie familiale par phases :

La thérapie familiale par phases doit sa spécificité à trois caractéristiques. D’abord, elle se fixe des buts. Le thérapeute divise la thérapie en étapes. Puis, elle utilise dans ses méthodes aussi bien des techniques systémiques que des techniques intrapsychiques. Enfin, sur le plan théorique, sa représentation de la causalité en fait un modèle « multi-causal ».
Les étapes de la thérapie par phases sont appelées « phase de résolution », « phase d’extension » et « phase d’intimité ». Au cours de la phase de résolution, on procède à une série d’interventions techniques coordonnées pour agir avec précision sur le symptôme ou sur la crise. Le but est d’arriver le plus vite possible à une disparition ou à une atténuation du symptôme. Au cours de la phase d’extension, on consolide ces acquis par une série d’autres interventions thérapeutiques aux visées bien définies selon chaque étape. On peut ainsi travailler sur le sous-système de la fratrie. Pendant la phase d’intimité, c’est la relation du couple qui est mise en avant. Il faut lui donner, sur un certain nombre de niveaux, plus de force et de profondeur.

2.1. La phase de résolution : Le début du traitement et le symptôme.

Elle doit traiter le symptôme, apaiser provisoirement toute crise, établir un rapport de confiance entre le thérapeute et la famille, et persuader intimement les membres de la famille de leurs propres capacités à modifier utilement leur situation. Pour ce faire, il faut que toute la famille participe à la thérapie.
L’étape suivante est celle du diagnostic. On ébauche un premier diagnostic à deux niveaux très différents : « plan d’ensemble » et « gros plan ».
Le « plan d’ensemble » est une évaluation globale du système familial : Quels sont ses points forts et ses points faibles ? Quelles caractéristiques individuelles des membres de la famille contribuent à modeler ainsi le système ? Comment le système est structuré ? Les coalitions ? La hiérarchie des pouvoirs ? Les frontières entre les sous-systèmes ? Etc. La communication est aussi l’objet d’une appréciation. Il est également important de se faire une idée sur le « style affectif » de la famille. Il s’agit de la façon dont la famille exprime certains sentiments et émotions. Enfin, il y a les compétences pratiques c’est-à-dire tout ce que la famille doit savoir faire pour bien fonctionner : jouer le rôle de parents, traiter avec les institutions, se faire et conserver des relations sociales…
Le plan d’ensemble inclut une appréciation de la nature des rapports qu’entretient le couple adulte, ses points forts, ses fragilités. On cherche aussi à émettre une hypothèse générale quant au rôle joué par les dysfonctionnements du système familial dans l’apparition initiale du symptôme et sa persistance.
Concernant les compétences parentales, objectif central de la phase de résolution… Des parents compétents savent éduquer en se montrant chaleureux et aimants. Il est important de guider les enfants en étant capable de leur transmettre des valeurs. Etre compétent, en matière d’autorité parentale, c’est savoir établir des règles, être ferme, savoir négocier, et faire en sorte que le pouvoir reste aux mains des parents. Il est indispensable aussi que les parents sachent réagir en cas de conflit. Il importe également d’adapter ses attentes à l’âge de l’enfant, de fixer des exigences, et de les faire respecter.
Le « gros plan » est davantage centré sur le symptôme lui-même. Comment se définit-il exactement ? Quelles séquences spécifiques d’interactions familiales l’accompagnent ? Qui fait quoi ? Avec qui et quand ? Quels modèles de comportement peut-on observer juste avant que le symptôme se manifeste ? Pendant qu’il se manifeste, quels modèles sont ensuite utilisés en réponse ? Où se situent les transactions dysfonctionnelles, les échecs de la communication, les pressions exercées par les coalitions ? Le gros plan c’est l’observation des séquences de micro-interactions dont on a pu observer la répétition plutôt que des conditions systémiques générales dans lesquelles le symptôme apparaît.
A partir de cette évaluation initiale, on négocie avec la famille un contrat de traitement. Ce contrat se limite aux objectifs, le symptôme et/ou la crise, qui ont amené la famille en thérapie. Cependant, le thérapeute évoque la possibilité d’une poursuite du traitement au-delà de la première phase. Le but des séances suivantes doit être d’éliminer ou atténuer le symptôme le plus vite possible.
Pendant la phase de résolution, il s’agit de ne pas se disperser ! Le thérapeute limite soigneusement le travail aux cycles d’interactions qui incluent les réactions des membres de la famille au symptôme tel que le présente le « patient identifié ». Le thérapeute lui fait prendre conscience de ces cycles répétitifs, les aide à identifier les règles secrètes qui les gouvernent, et tout de suite, à partir de là, à élaborer des comportements de rechange. Il est possible de modifier ces cycles très rapidement à condition de bien reconnaître et isoler le point critique sur lequel achoppent, d’un point de vue systémique, la structure de la famille et son système de communication. Il nous faut ainsi découvrir les difficultés structurelles qui est le plus liée au symptôme.
Le thérapeute définit ces difficultés comme les objectifs de la thérapie. A partir de là, il met en évidence certaines séries de transactions répétitives.
Pendant cette phase, le traitement, qui a réussi, s’est focalisé sur la nécessité de transformer cette série de transactions, et plusieurs autres du même genre.

2.1.1. Les techniques systémiques pendant la phase de résolution :

Les techniques systémiques ont pour objectif ce qui se passe entre les membres de la famille, autrement dit leurs interactions, verbales et non verbales. Les techniques intrapsychiques s’intéressent à ce qui se passe à l’intérieur de l’individu. Un thérapeute doit savoir passer avec aisance d’un niveau à l’autre au cours de chaque séance. On utilise ses techniques pendant les trois phases de la thérapie. Pendant les deux premières phases, on utilise plus souvent les techniques systémiques. On utilise plus les phases intrapsychiques pendant la phase d’intimité.
Quelles techniques systémiques choisir ? Celles qui seront susceptibles d’avoir un effet immédiat sur la mise en place d’une relation thérapeutique avec la famille, et sur le symptôme lui-même.

1/ La mise en actes : Mettre sous un microscope thérapeutique une interaction familiale spontanée prise sur le vif. Le thérapeute observe un échange, verbal ou non, entre deux membres ou plus de la famille. Il attire son attention sur cet échange, en décrivant sommairement ce qui est en train de se produire sous ses yeux. Il peut demander aux membres de la famille de dire ce qu’elle pense de cette interaction, ou de la poursuivre ou même de modifier leur comportement.
Minuchin parle de « demander à la famille de danser en présence du thérapeute ».

2/ La mise en scène : Techniques de jeux de rôle empruntés au psychodrame pour se livrer à une « reprise », ou à une « expérience positive ». « Reprise » car la famille rejoue un événement significatif qui s’est produit au domicile familial. « Expérience positive » car la famille met en œuvre des transactions et des comportements nouveaux. L’inversion des rôles où les membres de la famille échangent leurs positions respectives peut être ici utile.

3/ La prescription de tâches : Donner à deux ou trois personnes, ou à la famille, des tâches concrètes à faire à la maison entre deux séances. Cela permet de faire apparaître de nouvelles informations concernant le système de la famille, ou un changement immédiat, ou faire surgir une crise qui attirera l’attention de la famille sur un domaine particulier.

4/ Les questions circulaires : Moyen important d’obtenir des renseignements concernant le système et le symptôme. C’est aussi une technique de changement : Les réponses à ces questions donnent des informations et peuvent souvent entraîner une meilleure prise de conscience au sein de la famille.

5/ La sculpture : Technique qui peut servir à la fois de reprise et d’expérience positive.

6/ La traduction positive(ou intention positive ou recadrage) : En observant une transaction dysfonctionnelle qui semble liée directement au symptôme, le thérapeute peut noter que se répètent des messages ou un comportement qui, en apparence ont une signification hostile ou négative. Il peut réaliser en même temps que cette hostilité manifeste recouvre autre chose : des intentions, à l’égard de l’autre, bien moins malveillantes qu’il n’y paraît, ou au moins des problèmes d’une nature toute différente, qui sont propres à celui qui envoie le message. D’abord le thérapeute aide celui qui donne le message à faire apparaître l’intention ou le problème sous-jacents.

7/ Un programme comportemental : Ordinairement utilisé pour remodeler les compétences parentales. Le parent, avec l’aide du thérapeute, établit un « contrat » avec l’enfant. On négocie des règles claires dont le respect ou non entraînent des conséquences elles aussi définies clairement. On peut mettre au point un système de récompense. C’est surtout dans le cas de familles où les parents ont perdu le contrôle de leurs enfants ou adolescents, qu’un traitement combinant des modifications dans la structure de la famille, des modifications dans la façon de communiquer, et un programme comportemental dosant correctement récompenses et sanctions peut s’avérer extrêmement efficaces.

8/ Les prescriptions paradoxales : Le thérapeute conseille à une famille d’adopter, ou de conserver un comportement x, alors même qu’il espère la voir adopter un comportement opposé. Il semblerait que ces techniques amènent plusieurs problèmes majeurs. D’abord le problème de la confiance car en un sens, le thérapeute a menti. Ensuite le problème du modèle car la façon dont le thérapeute agit et réagit vis-à-vis de la famille devient pour elle un modèle important de ce que doivent être les relations humaines en général. Il existe aussi le problème de l’apprentissage à un « méta-niveau ». Dans l’idéal, la famille ne devrait pas seulement changer, elle devrait aussi apprendre comment procéder à des changements. Ainsi, moins la thérapie comportera de mystifications, plus elle comportera de transparence, de partage de décisions, de respect de l’autonomie de chacun, meilleure elle sera. Le problème de l’escalade est également un obstacle quand il s’agit de familles où le passage à l’acte se présente sous des formes dangereuses : enfants battus, incestes, tentatives de suicide, etc. Les techniques paradoxales comportent un risque d’escalade concernant le comportement destructeur. Enfin, le problème de vulgarisation, les familles qui « connaissent bien la musique », se prêtent fort mal aux manipulations bienveillantes !

9/ La construction d’un génogramme familiale avec une famille est un important outil d’évaluation. Etablir une chronologie de la vie familiale qui en présente les éléments décisifs est un utile complément au génogramme. Ces éléments d’information aident le thérapeute à émettre des hypothèses pour expliquer le symptôme. Ce sont aussi deux excellents moyens pour établir une relation avec différents membres de la famille. Il est à noter que l’utilisation du génogramme pourrait être considérée comme une technique intrapsychique lorsque par exemple elle nous aide à parvenir à connaître davantage un membre de la famille avec qui nous avons du mal à nous affilier.

2.1.2. Les techniques intrapsychiques pendant la phase de résolution :

Pourquoi utiliser les techniques intrapsychiques ? Nous faisons l’hypothèse suivante : la famille est bloquée dans une situation donnée par suite de facteurs multiples qui se surdéterminent. Ce modèle multicausal comprend en particulier :
*une causalité liée à l’état présent du système (effets du système ou, du sous-système, considéré comme un tout),
*une causalité liée à l’état présent des individus (contribution personnelle de chaque membre de la famille, considéré isolément),
*une causalité liée au passé des individus (l’histoire personnelle de chaque membre de la famille est considérée comme partiellement déterminante pour sa présente contribution au système).
En travaillant sur tous ces facteurs, nous accroissons nos chances d’induire un changement. Cela ne veut pas dire que tout problème se manifestant chez un individu faisant partie de la famille doit devenir un objectif de la thérapie. Nous devons nous demander si une technique donnée peut contribuer dans l’immédiat à la mise en place d’une relation thérapeutique avec la famille. Mais encore : Cette technique peut-elle avoir un effet immédiat sur le symptôme lui-même ?

1/ La validation des affects : Au moment opportun, le thérapeute aide un membre de la famille à prendre conscience de l’émotion, ou d’un mélange d’émotions, qu’il est en train d’éprouver, peut-être à mieux savoir où et comment se manifeste dans son corps cette réaction affective, et à exprimer par des mots ce qu’il ressent.

2/ L’exploration discursive du passé, à propos de son enfance, est une conservation sans détours avec un membre de la famille adulte. Le thérapeute et le membre de la famille suivent un fil directeur, qui est étroitement lié à l’objectif thérapeutique poursuivi, le symptôme.

3/ Les génogrammes fournissent un autre moyen d’explorer le passé.

4/ Les techniques de la Gestalt permettent également d’accéder au passé. Par exemple, la chaise vide. Un membre adulte de la famille entreprend un « dialogue » avec une personne qui a marqué son passé.

5/ Les techniques psychocorporelles : Elles agissent directement sur les tensions musculaires, la respiration et les séquences de mouvements. Elles peuvent réorganiser en profondeur la façon dont une personne vit et sent son corps. Cette réorganisation peut, à son tour, avoir des conséquences, sur le système de la famille.

2.2. La phase d’extension dans la thérapie

Imaginons la thérapie familiale comme une série de cercles concentriques. Le cercle le plus grand et par lequel on commence est la phase de résolution dont l’objectif est le symptôme. Le cercle le plus petit par lequel nous finirons est la phase d’intimité au cours de laquelle on travaille à établir entre deux partenaires adultes des liens plus solides. Entre ces deux cercles se trouve le cercle intermédiaire de la phase d’extension. Elle part des progrès tactiques de la phase de résolution et leur donne un prolongement. Et en même temps, elle jette de solides fondations pour le travail ultérieur, et plus intensif, avec le couple. On se fixe cinq objectifs :
1/ Etablir des relations différentes entre les dyades que forme chaque parent avec chaque enfant ne présentant pas de symptôme, et n’étant pas le « patient ».
2/ Changer quelques-uns des fonctionnements du sous-système de la fratrie.
3/ Etudier quelques-uns des thèmes clés, et modifier, après sélection, certains modèles fondamentaux de communication prévalant dans l’ensemble de la famille.
4/ Rendre plus claires les relations qui existent entre la famille nucléaire et étendue. On peut ainsi imaginer inviter des membres de la famille étendue.
5/ Ebaucher certaines initiatives limitées, soigneusement choisies, qui concerne le couple adulte : prélude au travail qui prendra place au cours de la phase d’intimité.

La première étape comporte la négociation d’un nouveau contrat : La famille et le thérapeute doivent tous avoir bien conscience que la thérapie explore maintenant un nouveau territoire.
Il n’existe pas d’ordre spécifique concernant les objectifs. La nature de l’objectif le plus important dépend de chaque famille.

2.2.1. Les techniques de la phase d’extension

La plupart des techniques systémiques décrites pour la phase de résolution sont tout aussi utiles au cours de cette période.
Les techniques qui aident à passer d’un niveau cognitif à un niveau affectif prennent maintenant plus d’importance.
Le thérapeute doit garder un objectif clair. Il peut aller et venir entre les problèmes actuels de la famille et l’enfance de chacun des deux parents. Il peut traiter aussi bien le niveau affectif que le niveau cognitif. Mais chaque fois, ces explorations sont limitées en fonction de l’objectif spécifique traité.

2.3. La phase d’intimité et l’abord du couple parentale

Une communication congruente et fonctionnelle ainsi qu’une structure adaptée, possédant une hiérarchie intergénérationnelle claire sont de bonnes choses. Si une famille peut arriver à acquérir un peu de ces qualités, elle sera moins susceptible de présenter des symptômes psychologiques. Mais aussi, un lien affectif riche, entre deux partenaires adultes constituent le centre rayonnant d’une famille. Plus il est présent, plus il se manifeste, plus le climat environnant qu’il crée est propice au développement et à la croissance de chaque membre de la famille.
Lorsque son rayonnement est trop faible, les familles sont parfaitement capables de cacher leur souffrance. Les symptômes sont l’un des masques possibles. Mais derrière la surface, le manque est énorme. Il s’agit souvent du désespoir. Une question-clé se pose alors pour le thérapeute. Doit-il, ou non, aborder directement ce manque ? Selon l’auteur, il doit le faire et, en détail. Son objectif est de restaurer, au cœur même de la relation de couple, une vie émotionnelle, un engagement et un respect mutuel.
Comme les autres, cette phase commence par l’établissement d’un nouveau contrat. Les conjoints (sans les enfants) doivent se mettre d’accord entre eux et avec le thérapeute, sur le fait qu’ils veulent commencer maintenant à explorer leur relation en profondeur.
Au cours de la phase d’intimité, le thérapeute doit apporter quelques changements clés à ses tactiques :

1/ La première modification concerne les micro-modes de communication. Le thérapeute note un mode de communication dysfonctionnel qui leur paraît habituel. Par exemple, la disqualification, la déformation d’un message. Puis le thérapeute intervient pour commencer un certain travail autour du schème de communication lui-même. Ensuite on revient à une question plus large.

2/ Le second changement concerne le travail sur le passé. C’est le seul moyen d’amener des changements intrapsychiques profonds, habituellement nécessaires pour une transformation durable de la relation de couple. Le fil qui constitue la trame de la phase d’intimité est celui qui mène chaque partenaire à la rencontre de quatre passés : celui de la relation du couple ; celui des relations adultes antérieurs ; celui de l’enfance ; celui de l’histoire de la famille au cours des générations.

3/ Le troisième changement est l’accent mis sur le travail avec les affects. Le rôle de cet aspect de la thérapie s’élargit également. Le travail sur le passé doit s’accompagner d’une attention plus particulière vers les affects. La reconnaissance interne d’un affect, son expression verbale et non-verbale, la tolérance, sans déformation ni parasitage, d’un plus large spectre d’états affectifs chez l’autre, tous ces éléments s’avéreront être des compétences pertinentes dans de nombreux domaines de la phase. Parallèlement le travail sur les affects doit être subordonné aux objectifs plus larges de la thérapie.

4/ La dernière modification concerne le transfert et le contre-transfert. Un couple, seul avec un thérapeute ou une équipe de co-thérapeutes, fait naître un champ fertile pour la dynamique transférentielle. Ce n’est pas un inconvénient. Au contraire, chaque fois que les questions de transfert viennent au premier plan, elles peuvent être utilisées pour approfondir la théorie. Le thérapeute doit être conscient de la probabilité de leur survenue et savoir comment poursuivre.

2.3.1. Les thèmes de la conjugalité

Ces thèmes constituent le tissu même de la relation de couple, ils sont nombreux échappent à la définition précise, et se chevauchent. Ils ne doivent pas être considérés comme une simple succession de thèmes. Chaque couple amène ses propres nuances. Ses propres différences concerneront notamment la nature des thèmes les plus critiques et le moment où ils seront capables de les affronter, le rythme avec lequel le thérapeute devra passer d’un thème à l’autre.

1/ La coopération concrète et la prise de décision : Comment les partenaires partagent le travail quotidien et la façon dont les décisions sont prises dans ce domaine. Le problème central de ce sujet est le partage du pouvoir (mais aussi les questions sexuelles).

2/ Comment manier la colère et résoudre les conflits. On abordera également les vieilles blessures.

3/ La tristesse, les pertes et les deuils. L’objectif est de mieux préparer le couple à traverser des étapes de la vie adulte impliquant des pertes.

4/ Faire face aux crises est nécessaire. Certains couples gèrent mal leur relation durant les périodes de crise. Ils perdent leurs capacités de soutien mutuel lorsqu’une pression trop forte de la part du monde extérieur s’exerce sur un des conjoints ou sur les deux.

5/ L’individuation en dehors du couple concerne des domaines d’intérêt et de satisfaction : les amis, le travail, les loisirs.

6/ La mise en place des frontières est opposé au thème de l’individuation. Le couple crée ses frontières et protège sa relation en la séparant d’autres aspects de sa vie. Le couple reconnaît-il et respecte-t-il ses besoins en tant que couple ?

7/ Le plaisir : Le partage d’activités agréables en tant que couple.

8/ L’affection et l’empathie : Donner et recevoir des messages témoignant l’appréciation et préserver des rituels romantiques mais aussi la capacité d’empathie appropriée lorsque l’autre partenaire a des difficultés quelconques.

9/ La sexualité : Le thérapeute devra découvrir ce qui se passe et ne se passe pas dans la relation sexuelle du couple. Il devra les aider à formuler ce dont ils sont satisfaits et ce qu’ils aimeraient changer.

En ce qui concerne l’évolution globale du travail à cette phase, plusieurs aspects émergent.
Un des aspects généraux concerne la perception réaliste de l’autre. Un des buts de la thérapie est pour chaque partenaire de reconnaître plus fermement la réalité de l’existence de l’autre, qu’il existe en tant qu’individu, affirmé dans sa propre subjectivité.
Un autre aspect est la confiance de base, c.-à-d. la confiance pendant les contacts, l’intimité, la proximité. Ceci est différent de la confiance dans le fait que l’autre remplisse tel ou tel contrat.
Enfin, il y a la rencontre de chaque partenaire avec l’histoire de sa propre famille. Il s’agit ici d’acquérir plus de liberté intérieure en embrassant son passé. Ceci inclut une nouvelle compréhension de qualités héritées, positives aussi bien que négatives. De plus, cela inclut pour chaque partenaire, la reconnaissance et l’acceptation de soi-même comme faisant partie d’une histoire ; la reconnaissance de sa position dans la chaîne des générations.

3/ Les adolescents et la thérapie familiale selon le modèle par phases.

Le travail systémique offre des façons nouvelles d’interpréter les symptômes et permet de trouver des moyens efficaces, faisant appel aux ressources de la famille.
Face aux adolescents en difficulté vivant au sein de la famille, il est recommandé d’aller au-delà du symptôme pour deux raisons principales :
1/ Cela facilitera probablement pour les parents la transition entre la vie de famille et la vie de couple. Ils pourront mieux se préparer à vivre seuls, sans les enfants. Les enfants, de leur côté, pourront quitter la maison de façon constructive sans éprouver le besoin de revenir.
2/ La famille peut saisir cette occasion pour traiter toute une série de problèmes systémiques annexes.

3.1. Les symptômes :

Au cours de son travail avec les familles qui ont des enfants adolescents, le thérapeute peut rencontrer toute une série de symptômes :
Les symptômes les plus légers incluent généralement : l’absentéisme scolaire, le semi-échec ou l’échec scolaire, les difficultés à se faire ou à garder des amis, une extrême désobéissance et un conflit intra-familial.
A mi chemin, on peut trouver des symptômes psychosomatiques, de dépression, des vols ou d’autres formes de délinquance ; Chez les filles, des troubles de l’alimentation tels que la boulimie ou l’anorexie.
Les symptômes les plus graves sont la psychose, les actes d’auto-destruction tels que l’auto-mutilation, les tentatives de suicide sérieuses, la prostitution, la toxicomanie et l’alcoolisme graves. Un traitement combinant différentes modalités de thérapie est alors souvent nécessaire. La thérapie individuelle et la thérapie de groupe, en conjonction avec le travail familial, peuvent être efficaces.
Ces symptômes sont typiquement le signe à la fois d’un dysfonctionnement plus intense, dans la famille, et d’une perturbation plus marquée chez l’adolescent.

3.2. Diagnostic : Grand angle et gros plan.

Au niveau du grand angle, on trouve le plus souvent des perturbations dans la hiérarchie du pouvoir. Des renversements de la hiérarchie combinés à des coalitions entre les générations se rencontrent fréquemment.
La rigidité représente souvent une découverte importante du grand angle dans ces familles. Lorsqu’un jeune effectue sa transition entre l’adolescence et la vie adulte, le système doit s’ouvrir au changement, en ce qui concerne par exemple la négociation des règles, des responsabilités, des privilèges, etc. Les systèmes autoritaires offrent peu d’espace de négociation avec les adultes. Le résultat est que les adolescents participent trop peu aux décisions les concernant et qu’ils sont traités comme des enfants plus jeunes. Ce type de système peut provoquer la révolte ou la docilité de surface. La révolte peut mener à la désobéissance et au passage à l’acte alors que l’adolescent soumis peut indirectement s’approprier le pouvoir en développant un symptôme psychosomatique tel que l’anorexie.

A l’autre extrême, un système familial trop chaotique peut être tout aussi destructeur. Ces familles se comportent de façon inconsistante et n’ont pas de structure claire. Dans ces familles, les rôles, les règles, la discipline et les prises de décisions changent sans cesse. La délinquance est une conséquence fréquente de cet état. Ou alors, l’adolescent se trouve forcé de jouer le rôle de parent.

Une autre découverte importante du grand angle peut être un clivage au sein de la fratrie. Un sous-groupe dans la fratrie regroupera, d’un côté, les « bons » enfants, et de l’autre les « mauvais ». Ces sous-groupes tendent à s’attribuer des rôles à la fois rigides et mal différenciés ; ils sont le reflet d’une tendance à la classification en noir et blanc, avec des conduites tranchées de la part de certains adultes. Dans ces familles, les frères et sœurs ont des difficultés à établir des liens entre eux et à rester loyaux les eux envers les autres. Ils se privent souvent d’occasions d’apprendre les uns des autres.
Le style affectif de la famille apparaît aussi grâce à ce « grand angle ». Ainsi, les adolescents qui vivent dans des familles capables d’expression ouverte d’affection ont beaucoup moins tendance à subir la pression de leurs pairs. A l’inverse, quand l’atmosphère de la maison est dominée par la critique systématique de son caractère, l’adolescent, cherchant à se faire accepter se tournera exclusivement vers ses pairs. Le risque est qu’il s’affilie à des groupes marginaux. L’attitude de la famille devant la colère et sa capacité à résoudre des conflits est également importante. Il existe deux attitudes opposées. D’une part, la famille d’un adolescent perturbé peut exprimer sa colère par une escalade sur un mode destructeur et exagéré. Ailleurs, l’un des parents ou les deux inhibent toute expression de colère : les conflits sont niés ou banalisés dans un calme recherché à tout prix.

La compétence parentale est une autre évaluation par ce grand angle.
En complément, le gros plan est une évaluation plus exacte de l’interdépendance du système et du symptôme. Ceci implique une micro-analyse des séquences interactionnelles qui se manifestent dès que le symptôme apparaît. Une analyse historique du symptôme est donc nécessaire. Pour dévoiler ces problèmes, le thérapeute utilise souvent des techniques systémiques.
Le thérapeute guide la famille pas-à-pas dans une analyse lente et patiente des schémas transactionnels récurrents qui refont surface lors de l’apparition du symptôme. Des hypothèses sur la causalité systémique sont formées. De nouveaux modes de relation entre les membres de la famille, explorés pendant les séances, doivent se traduire par les expériences faites par la famille entre les séances.

3.3. La phase de résolution : Les problèmes des parents.

La majorité des familles dont le patient identifié est un adolescent montrent de grandes difficultés à l’exercice du métier de parent.
Un des domaines de compétence est le contrôle parental. De nombreux parents arrivent en thérapie en se sentant déjà impuissants. Ils considèrent qu’ils ont perdu tout contrôle. Le thérapeute doit alors s’attaquer en thérapie à cette lutte familiale pour le pouvoir et la hiérarchie. Il faut donc examiner les domaines dans lesquels les parents peuvent coopérer avec succès, et ceux dans lesquels ils en sont incapables. Les sujets tels que l’heure à laquelle les adolescents doivent rentrer à la maison, l’argent de poche, les amis, l’école, les tâches domestiques, etc. doivent être passés en revue. Puis, chaque fois que possible, il est bon de travailler plus à fond la façon dont les parents contrôlent l’adolescent, surtout lorsqu’il existe un lien avec le symptôme.
Un autre domaine critique est le « maternage » des adolescents. La plupart des parents viennent en thérapie familiale dans un état de colère, d’inquiétude et de frustration. Le défi est d’amener la famille à discuter comment materner et donner et, plus précisément, comment materner ces mêmes adolescents. Il n’est jamais suffisant de reprendre le contrôle d’un adolescent sans pour autant lui donner des soins et de l’attention. « Materner » des adolescents implique un investissement en temps, en intérêt et en énergie.

Il est en même temps capital de trouver une manière appropriée d’exprimer la chaleur et l’affection, et de s’amuser ensemble.
Un autre thème important est celui du transmetteur de valeurs. Guider les adolescents implique que l’on est d’accord pour discuter les valeurs et les convictions familiales. Ce n’est souvent pas facile pour les parents. Plus jeune, l’enfant acceptait leur point de vue sur le monde alors que maintenant, il défie, met à l’épreuve, argumente et discute. Les parents, eux, quand ils entendent leurs convictions rejetées et critiquées, se sentent souvent blessés et déconsidérés. Les échanges de vue sur les valeurs familiales sont souvent une part importante du travail systémique. Le thérapeute fait ressortir le conflit de valeurs qui se cache derrière la règle, la punition particulière ou l’exemple concret de mauvaise conduite.

3.4. A propos de la fratrie dans le traitement.

Des relations positives, de coopérations, loyales et dignes de confiance à l’intérieur de la fratrie représentent une immense ressource pour les adolescents.

Dans chaque famille, pendant la phase de résolution du symptôme, le thérapeute devrait parvenir à se faire une idée de la nature des liens entre frères et sœurs. C’est un élément critique du diagnostic « grand angle ».
L’évaluation du diagnostic devrait inclure les hypothèses du thérapeute sur le rôle que les parents ont joué, consciemment ou inconsciemment, dans la création de cette atmosphère dans la fratrie. Les parents ont une immense influence sur les liens entre leurs enfants. Leurs attentes sur le comportement des enfants entre eux va beaucoup influencer la façon dont ces mêmes enfants trouvent des solutions, feront des compromis, partageront et s’aideront.

L’exploration de l’influence des parents peut souvent être étendue à une enquête plus large sur les relations entre frères et sœurs sur plusieurs générations. Il est fréquent de découvrir des schèmes relationnels entre les frères et sœurs qui se transmettent de génération en génération.
Les objectifs de cette action thérapeutique sont de renforcer le sous-ensemble de la fratrie et de changer les relations qui existent entre l’enfant perturbé et les autres enfants.

3.5. A propos du couple dans le traitement.

Quand le dernier enfant quitte la maison, le couple marié se trouve à un tournant de sa vie de couple. Cette situation peut être soit redoutée, soit bienvenue. Ceci dépend entièrement de la force des liens qui existent dans le couple. Les deux adultes ont besoin de l’occasion de renégocier leurs relations avant d’arriver à ce tournant.
Un des objectifs important de la phase d’intimité est d’aider les couples à renouer et à approfondir les liens qui existent entre eux. Il est fréquent de voir un adolescent, de plus en plus indépendant, se préparant à quitter la famille, développer des symptômes au moment où les conflits de ses parents sont de plus en plus graves, redoutant une séparation. Cette situation « vient au secours » des parents. Elle les empêche de faire face au sentiment de deuil et de perte que tous les parents ressentent au moment du départ des enfants. De plus, elle les amène à se concentrer plus sur les problèmes de leur enfant que sur leur mariage chancelant.

D’où un traitement en deux « pistes » parallèles : Une pour soutenir l’autonomie et l’indépendance nouvellement acquises des adolescents ; l’autre pour aider le couple adulte à renégocier ses propres relations.

4/ Vers une reprise existentielle… L’institution psychiatrique pour éviter la chronicisation.

Selon leur représentation du monde, les familles ont des idées préconçues sur la maladie mentale, ses origines, son traitement. Elles subissent l’influence du double lien de la société vis-à-vis de l’hôpital psychiatrique. Celui-ci reçoit l’injonction paradoxale suivante : la société demande à la fois de soigner les personnes souffrant de la maladie mentale et de la protéger des « fous » ! Ce double lien renforce la méfiance des familles. Mais comment imaginer obtenir leur confiance facilement ? Les familles choisissent de nous « mandater » ou pas. Le mandat est « l’acte par lequel une personne, le mandant, donne à une autre, le mandataire, pouvoir de faire une chose en son nom ». Il faut donc commencer par obtenir leur mandat.

Gagner la confiance de la famille, obtenir un mandat thérapeutique est notre première tâche. Sans ce mandat, il est inutile de fixer des objectifs, d’élaborer des stratégies. Si le mandat que se donne l’équipe est différent de celui que lui donne la famille, leurs relations sont caractérisées par une escalade symétrique. Le patient est alors triangulé entre sa famille et l’équipe soignante. Pour obtenir ce mandat, le premier pas est de déculpabiliser la famille, à comprendre sa vision du monde, pour s’y appuyer afin d’aller plus loin. Ce travail est actif. Les familles en crise ont tendance à interpréter le moindre signe de façon négative. Elles ne remarquent pas facilement le soutien qui lui est offert. L’hospitalisation est en elle-même un méta-message consacrant leur échec, et les met dans une situation de dépendance vis-à-vis de l’hôpital. Il s’agit pour nous de dire et montrer notre respect pour eux. Nous affirmons qu’ils ne sont en aucun cas responsables de ce qui est arrivé. Une connotation positive est indispensable pour nous allier avec les forces homéostatiques de la famille, libérant ses forces de changement.
Après cette affiliation, la famille nous donne un mandat en vue d’atteindre tel ou tel objectif. Celui-ci est négocié avec l’équipe soignante mais reste avant tout celui de la famille.

Les objectifs choisis par la famille sont souvent l’amélioration et la sortie rapide du patient. Il est important de préciser en quoi consiste cette amélioration, sur quels critères et dans quelles conditions sera décidée la sortie, les exigences de la famille vis-à-vis du patient et l’aide qu’elle lui donnera. Cela permet une restructuration familiale en aidant les parents à prendre un certain nombre de décisions communes qui serviront de cadre aux futures négociations avec l’adolescent. Cela crée une alliance entre les parents au moins dans certains domaines et sort l’adolescent du triangle dans lequel il était pris.

Cette première phase a donc pour objectif de créer une alliance thérapeutique avec les parents et de les amener à fonctionner ensemble vis-à-vis du patient en changeant le jeu familial.

Notre intervention se situe lors de la crise, par exemple, l’explosion de la psychose. Nous tentons de fournir à la famille un contexte qui lui permette de changer plus facilement, et d’éviter une évolution vers la chronicisation. Cela passe par la création d’une alliance thérapeutique qui oblige le thérapeute à déculpabiliser les parents et éviter de les condamner. Ne pas prendre parti pour l’adolescent contre ses parents permet de lui redonner la responsabilité de ses choix antérieurs et de ses choix futurs dans un cadre défini par ses parents.

L’admission dans un service d’un hôpital psychiatrique peut être un atout… L’hostilité de la famille vis-à-vis de l’hôpital psychiatrique peut être un atout. L’affiliation est plus difficile mais elle se fait hors du modèle médical classique où le médecin est tout puissant. Le piège est dans ce cas si d’établir avec les patients une relation complémentaire rigide, dans laquelle si les soignants sont compétents, le patient ne l’est pas. La mise à distance de la famille ou la thérapie familiale ne peuvent que renforcer cette incompétence à un niveau « méta ». Le système thérapeutique devient rigide et ne permet pas de reprise existentielle, aboutissement d’une négociation entre les partenaires également compétents dans des domaines différents.
Les préjugés défavorables peuvent aider à ne pas prendre une position hiérarchique « haute » vis-à-vis des familles, pour établir une alliance permettant une élaboration commune d’un projet thérapeutique à partir de plusieurs alternatives.

Un autre atout est la sectorisation des services d’hôpitaux psychiatriques. L’hôpital n’est pas le seul lieu d’intervention. Cet éco-système sectoriel assure la continuité de la présence des intervenants, fondée notamment sur la transmission de l’information. Il permet la création de liens entre l’équipe soignante et la communauté. Il devient possible d’en utilise les ressources et de construire progressivement un réseau, élément fondamental de la prévention et du suivi.


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