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Échanges proposés par jacques Miermont à propos de son ouvrage paru Chez Doin

Thérapies Familiales et psychiatrie par Dr J. Miermont

Les principaux courants de la thérapie familiale et de la thérapie de couple

dimanche 28 mai 2006 par Miermont Jacques

 2. Les courants psychodynamiques

Dès 1942, T. Lidz et al. (20) ont décrit certaines caractéristiques de l’environnement familial de patients schizophrènes :

  • la déprivation d’un parent avant l’âge de 19 ans par décès, divorce ou séparation ;
  • l’instabilité et l’incompatibilité chronique des parents ; -*l’hostilité chronique ou de sérieures frictions entre les parents ;
  • des déviations importantes dans l’éducation par rapport aux normes culturelles ;
  • des antécédents de maladie mentale dans la famille.

Les patients apparaissent écrasés par des forces intrafamiliales aversives qui interfèrent avec leurs tentatives de maturation personnelle.

En explorant les modes d’organisation psychique des proches de patients schizophrènes, T. Lidz et son équipe ont mis en évidence l’importance des sentiments de culpabilité, des troubles du cours de la pensée, de phénomènes projectifs et irrationnels, des défaillances et des confusions de l’identité sexuée. Par ailleurs, le couple parental apparaît gravement désorganisé ou disloqué, soit sous la forme de relations tordues, soit sous la forme de clivages ou de ruptures (T. Lidz, 20, 21).

On peut distinguer deux orientations possibles des thérapies familiales psychodynamiques :

  • l’orientation qui cherche à reproduire les conditions de la cure psychanalytique classique à l’approche de la famille ;
  • et l’orientation qui tire parti des apports de la démarche psychanalytique, en l’articulant, de manière plus ou moins vaste, aux apports de la cybernétique, de la sémiotique, de la théorie des systèmes.

a. La psychanalyse familiale

Issus du courant français de psychanalyse groupale, certains auteurs (P.-C. Racamier, S. Decobert, D. Anzieu, A. Ruffiot, 1981) ont cherché à promouvoir un modèle de thérapie familiale psychanalytique, voire de psychanalyse familiale.

La famille est alors appréhendée à partir de la théorie d’un appareil psychique familial, agencé selon divers régimes de fonctionnement (perception-conscience, préconscient, inconscient), à partir d’organisateurs groupaux (l’illusion groupale, les imagos maternelle et paternelle, et les fantasmes originaires de la vie intra-utérine, de séduction, de la scène primitive, de castration), contribuant à la réalisation de relations à l’objet-groupe (D. Anzieu, in A. Ruffiot et al, 1981).
Les processus en souffrance dans les familles confrontées à la psychose se traduisent par l’indifférenciation des sexes et des générations, l’existence de d’une psyché groupale archaïque indifférenciée et de transferts éclatés.

Les techniques thérapeutiques reposent sur le recours aux associations libres, au principe de la règle d’abstinence, aux processus d’interfantasmatisations, à la sollicitation des activités oniriques (A. Eiguer, A. Ruffiot, 1981). Dans les faits, des aménagements sont envisagés par rapport à ces règles-types. Il s’agit de respecter la lenteur des processus de maturation et de différenciation, et de solliciter l’émergence de la subjectivité et l’accès à la parole, source de symbolisation.

b. La thérapie familiale psychodynamique

Nathan Ackerman est le pionnier de l’approche psychodynamique de la vie familiale. L’inter-relation entre le comportement individuel et le comportement familial nécessite d’être appréhendé dans trois dimensions :

(1) la dynamique de groupe de la famille ;

(2) les processus dynamiques d’intégration émotionnelle de l’individu dans son rôle familial ;

(3) l’organisation interne de la personnalité individuelle et son développement historique.

C’est ainsi que les troubles de la personnalité et les perturbations de l’adaptation sociale d’une personne adulte sont mieux compris s’ils ne sont pas conçus de manière isolée, mais plutôt comme un pattern dynamique de changement, continuellement influencé par les effets réciproques de l’interaction familiale (N. Ackerman, 1958, p. 24).

Chaque membre de la famille est amené à s’impliquer dans de multiples rôles personnels et dans des rôles extra-familiaux. Pour Nathan Ackerman, des types de personnalité distincts n’exécutent pas le même rôle de la même manière avec les mêmes effets. Une personnalité normale est susceptible d’une certaine flexibilité dans l’intégration des rôles sociaux, même si une telle intégration peut s’accompagner de vécus conflictuels. La personnalité hystérique ou paranoïaque permet d’assumer le rôle de leader qui peut être fortement favorisée par l’humeur des masses.

La personnalité obsessionnelle tend à renforcer d’attitude d’obédience compulsionnelle aux conventions sociales, par la renonciation aux exigences sexuelles et agressives internes. La personnalité schizophrénique fait à l’inverse feu de tout bois face aux conventions sociales (N Ackerman,1958, p. 55).

Tout en se réclamant de la théorie freudienne de la personnalité, N. Ackerman cherche à en préciser certains aspects, concernant les relations entre fantasme et réalité, le développement du moi et les interactions sociales, l’émergence de l’identité du soi à partir de l’union symbiotique originaire entre l’enfant et les parents, et le retranchement et l’expansion de l’identité personnelle au-travers de l’identification interpersonnelle, les relations entre l’identité personnelle et l’image du corps, le combat pour stabiliser l’identité face à l’anxiété et au conflit, pour dériver le soutien de cette identité à partir de l’intégration groupale, et le besoin de modifier l’identité en fonction des vicissitudes de la maturation et de l’adaptation sociale (N. Ackerman, 1958, pp. 54).

De son côté, J.-G. Lemaire souligne comme N. Ackerman qu’il s’agit de soigner la personne humaine, dont une part reste en souffrance au-travers de la psyché de ses proches. C’est ainsi que la structure socio-familiale ne peut être négligée, dans la mesure où la souffrance implique plusieurs personnes d’une même famille.

La thérapie familiale cherche alors à soigner des personnes souffrant ensemble, en se servant des processus du groupe familial. « Le système familial devient alors un moyen de traitement avec ses mécanismes internes, l’articulation et la communication des processus insconscients des membres, les liens tissés, les règles que le groupe établit, les principes et les mythes qu’il exploite en se référant à ses origines » (J.-G. Lemaire, 1989, p. 66). Le thérapeute familial n’a pas à choisir entre le sujet et son système familial.

Il choisit des personnes en reconnaissant leur lien qui fonde le système familial. Le fait de tenir compte des liens inconscients et intériorisés « permet d’éviter la confusion entre travail psychothérapeutique situé dans le dire, dans le sens, dans un registre symbolique d’une part, et la manipulation du réel d’autre part » (ibidem, p. 67).
Pour cet auteur, il n’est pas légitime d’assimiler les groupes préorganisés, qui méritent le nom de système, comme la famille ou les groupes institutionnels, aux groupes artificiellement réunis dans une perspective de psychanalyse groupale.

Les concepts psychanalytiques utilisés deviennent métaphoriques, et les situations cliniques nouvelles obligent à envisager de nouvelles perspectives conceptuelles, qui pour une part s’inspirent de la psychanalyse, et qui, pour une autre, font référence à la théorie des systèmes, à la sémiotique, à la théorie des communications.

Le thérapeute est attentif aux impressions fugitives concernant les émotions et les expressions non verbales, les jeux, les fantaisies, les rêveries, susceptibles de révéler les productions collectives et les fantasmes partagés par les membres de la famille. L’action thérapeutique repose sur l’analyse des résistances et l’interprétation des effets de groupe à partir des mouvements transférentiels interpersonnels.

L’interprétation porte sur les aspects communs des productions inconscientes. Celle-ci s’exprime au moins autant, sinon plus, par les attitudes non verbales du thérapeute que par son discours, et concerne l’échange à plusieurs, même si elle peut passer par le choix d’un échange adressé à une personne en présence des autres. Le thérapeute est amené à souligner le bénéfice primaire et secondaire du symptôme collectif, et peut utiliser le jeu, les marionnettes, le psychodrame, le génogramme comme vecteurs de l’échange. Pour J.-G. Lemaire, le système familial devient un moyen thérapeutique, à ceci près que celui-ci est constitué de personnes dont l’activité psychique contribue à son identité systémique et à son évolution dynamique.

c. Thérapies familiales psychodynamiques et approche systémique

On conçoit que le courant psychodynamique peut ainsi se différencier et aboutir à deux approches différentes : soit maintenir à tout prix la référence à la cure-type personnelle de la psychanalyse ; soit l’articuler dans un corpus de disciplines plus vastes.

Le concept de transfert, voire de contre-transfert, est-il vraiment ajusté aux situations de clinique familiale ? Suffit-il qu’il existe des mouvements émotionnels, affectifs, intellectuels intenses entre plusieurs membres d’une même famille et un ou plusieurs thérapeutes, pour que ces mouvements soient ipso facto interprétables en termes de reproductions de relations infantiles ?

Dans certains cas, la construction du lien en séance ne renvoie qu’à lui-même, il réalise une relation qui précisément ne pouvait apparaître dans un autre contexte. Il en est de même pour les contre-attitudes des thérapeutes.

Ceux-ci peuvent se sentir en résonance avec tel ou tel membre de la famille, en fonction de leur propre histoire et de leur position dans leur système familial personnel, mais ils peuvent également ressentir des impressions nouvelles qui ne sont pas associables à des expériences déjà connues.

Certains aspects des échanges ne peuvent être appréhendés en termes de représentation mentale, même inconsciente (les « représentations de choses » pour S. Freud).

Toute une série de processus interactionnels renvoient à des phénomènes non conscients et « non représentés », sous-tendant l’activation des présentations et des représentations de l’esprit. Ce niveau d’interaction renvoie davantage à une démarche éthologique qu’à une démarche psychanalytique ou comportementale et cognitive.

La coprésence de plusieurs membres d’une même famille sollicite des formes d’acquisition précoces, qui précèdent les apprentissages par conditionnement opérant ou par essai-erreur : l’empreinte, l’habituation, l’accoutumance, la réaction phobique primaire, l’imitation.

Par ailleurs, les relations entre approche personnelle et approche des systèmes mériterait d’être enrichie d’un retour aux sources de l’inspiration de la théorie générale des systèmes.

L’ambition de L. van Bertalanffy (1947) était de proposer une alternative au comportementalisme. La personnalité humaine se caractérise par sa capacité à initier des actions mentales et comportementales autonomes, qui ne sont pas réductibles à une analyse en termes de réaction stimulus-réponse. La cybernétique n’est pas en reste pour souligner la fonction auto-organisationnelle des circuits oscillants du système nerveux.

 3. Les courants systémiques diachroniques

Les perspectives psychodynamiques élargies à l’appréhension du système familial ont conduit à la prise en compte de facteurs influençant celui-ci dans son déploiement temporel. Au-delà des influences liées à la petite enfance, se pose la question des événements et des constructions psychiques liés à la vie des parents, des grands-parents et des ancêtres. La famille est alors considérée comme une unité de reproduction transmettant des modes d’échange et de triangulation, des valeurs, des biens matériels et symboliques au cours des générations.
On distingue deux formes de thérapie familiale transgénérationnelle :

a. La thérapie familiale multigénérationnelle

Dans la thérapie familiale multigénérationnelle (M. Bowen), le système familial est considéré comme un ensemble historique de processus émotionnels, intellectuels, sentimentaux ; ces processus se déploient sur plusieurs générations au cours du temps, par la différenciation ou l’indifférenciation progressive des selfs des membres qui composent la famille.
Dans les schizophrénies, M. Bowen (1978) repère une masse de mois indifférenciés, une aggravation de l’indifférenciation des selfs sur plusieurs générations, des triangulations et des projections sur des tiers.

Ce même auteur repère l’existence d’ondes de choc émotionnelles qui se traduisent par l’apparition de maladies de troubles du comportement ou de perturbations affectives chez plusieurs membres d’une même famille (pouvant apparaître successivement sur plusieurs mois), lorsque celle-ci est brusquement désorganisée par la disparition ou la perte de statut d’un personnage-clé qui jusqu’ici était en position de responsable et d’organisateur.

b. La thérapie familiale contextuelle intergénérationnelle

Les perspectives transgénérationnelles développées par I. Boszormenyi-Nagy sont assez différentes et insistent sur les dimensions éthiques qui répartissent des legs et des obligations à chacun, de la naissance à la mort. Pour I. Boszormenyi-Nagy (10), la famille peut être le siège de loyautés invisibles qui relient le patient à un parent exclu du système.

L’équilibre des transmissions intergénérationnelles serait régi par une sorte de grand-livre des comptes des dettes et mérites qui assignent à chaque membre de la famille, dès sa naissance, des droits et des devoirs, soumis éventuellement à des délégations, voires des missions transgénérationnelles. Les interventions thérapeutiques sont orientées vers la compréhension de ces facteurs historiques, et le dégagement des circonstances encryptées susceptibles de générer des sentiments de culpabilité ou de honte.

 4. Les développement ultérieurs : la thérapie familiale systémique

De nombreux chefs d’écoles ont prolongé ces travaux désormais classiques : on peut citer les apports majeurs de Mara Selivini Palazzoli (1975), de Maurizio Andolfi (1977), de Philippe Caillé (1991), de Robert Neuburger (1984), de Mony Elkaïm (1989).

a. Connotation positive et contre-paradoxes

Le succès des travaux de Mara Selvini Palazzoli est à la mesure de son esprit de recherche, de synthèse, de clarification et de simplification. Son orignalité tient peut-être encore plus à sa capacité à remettre en cause ses hypothèses, et à abandonner des points de vue que ses lecteurs ou ses « élèves » ont trop souvent pris pour argent comptant.

Le terme de « thérapie familiale systémique » est souvent devenue synonyme de l’approche développée dans ses ouvrages. Il est difficile de résumer sa méthode, dont les techniques ont beaucoup évolué au cours du temps. On retiendra ici :

  • L’importance du recueil d’informations dès la prise de contact téléphonique.
  • Une forte ritualisation et dramatisation du protocole thérapeutique.
  • Une attitude de neutralité vis-à-vis des positions contradictoires des membres de la famille.
  • L’examen des comportements d’hubris dans la famille, c’est-à-dire de compétitions symétriques exacerbées dans les familles dites « à transaction schizophrénique ».
  • L’exploration des interactions par le « commérage en présence d’autrui », c’est-à-dire le fait de demander à un tiers ce qu’il pense de la relation entre deux autres personnes.
  • L’élaboration d’hypothèses, fréquemment élaborées et discutées lors d’une pause lors du déroulement de la séance.
  • L’énoncé de conclusions, éventuellement écrites, lues solennellement par un thérapeute, apportant un effet de surprise, et comportant une dimension contre-paradoxale. Il s’agit de prescrire des tâches et des rituels : par exemple pour les parents à sortir le soir sans prévenir leur enfant psychotique alors que celui-ci impose une présence constante ; ou encore de concentrer les prises de décision alternativement sur chaque parent d’un jour à l’autre lorsqu’il existe un conflit majeur à ce sujet). Par ailleurs, les thérapeutes en viennent à connoter positivement les attitudes des membres de la famille qui assurent l’homéostasie du système, surtout lorsque celles-ci apparaissent comme contre-intuitives au premier regard.

Le « malade » est ainsi considéré comme un « patient désigné » qui serait ainsi l’enjeu d’instigations, de manœuvres, de discrédits, de coups tordus (M. Selvini Palazolli et al., 1975). Le but de la thérapie est d’atténuer les aspects pathologiques des interactions, dans l’idée de supprimer cette « désignation » et de normaliser la forme des échanges.

b. L’auto-référence des cartes phénoménologiques et mythiques

Dans la mouvance de Mara Selvini Palazzoli, Philippe Caillé précise un certain nombre de points :

  • La famille est un système, la rencontre avec le thérapeute va créer un nouveau système : famille-thérapeute. Le thérapeute n’est pas neutre.
  • Le thérapeute est attentif aux informations reçues au niveau analogique et digital, et sera moins intéressé par les solutions apportées par la famille que par ce qui fait barrage à ces solutions.
  • Le thérapeute ne peut pas être impatient face au changement. Il faut s’intéresser au domaine pathologique, et ne pas vouloir précipiter les événements liés à tout ce qui se passe dans ce domaine.
  • Il ne peut pas y avoir de négociation entre la famille et le thérapeute par rapport au cadre de la prise en charge familiale : ce n’est pas les parents qui décident qui vient et comment les séances doivent se dérouler.
  • Il est important que le thérapeute ne soit pas incorporé par la famille dans son entier.
  • Il ne faut pas se laisser capter par une piste déterminée.
    Philippe Caillé a par ailleurs distingué trois niveaux d’intervention :
  • Le niveau phénoménologique correspond à la chaîne circulaire des interactions. Le domaine phénoménologique permet d’éviter au thérapeute d’accuser une seule personne, en particulier la personne porteuse de symptôme.
  • Le niveau mythique renvoie à la façon dont les membres de la famille organisent la réalité. La réalité familiale est d’une grande complexité. Sa description passe par l’élaboration du modèle phénoménologique, qui s’organise en mythe familial. C’est la famille qui va apprendre au thérapeute ce qu’il en est de son mythe. P. Caillé se différencie de la thérapie structurale de Minuchin, qui selon lui en reste au modèle phénoménologique.
  • Le niveau auto-référentiel implique les relations paradoxales entre les niveaux phénoménologiques et mythiques. Les deux réalités, phénoménologiques et mythiques, sont en constante interférence. L’oscillation de ces deux niveaux produit l’auto-référence du système.
    Le thérapeute est particulièrement focalisé sur les caractéristiques du symptôme qui légitime le contact avec le thérapeute, caractéristiques qu’il explore sur les plans phénoménologique, mythique et auto-référentiel. Il peut ainsi se poser les questions suivantes :
  • Sur le plan phénoménologique, ou rituel :
    Comment le symptôme est-il défini, quelle est sa fonction ?
    Quelle est la chaîne d’interaction dans le schéma comportemental de la famille qui conduit à la conservation du symptôme ?

Les chaînes d’interaction permettent de savoir où se situe le symptôme, combien de fois il se produit, les circonstances où il est amplifié et atténué. L’objectif est d’avoir une représentation des interférences entre la chaîne circulaire des interactions et l’expression du symptôme dans le groupe familial.

  • Sur le plan mythique :
    Quels sont les traits particuliers de la famille en ce qui concerne sa structure et ses traditions, ainsi que son organisation hiérarchique et les alliances ?
    Dans cette optique, le symptôme est une tentative de résoudre la crise. La persistance d’un symptôme dans une famille assure une cohésion familiale. Le symptôme est racontable, le reste n’est pas forcément racontable. Le thérapeute va se faire une opinion sur ce que chacun pense du symptôme, des réactions des autres par rapport au symptôme. Il demande à concrétiser la nature des problèmes qui sont liés au symptôme.

Il cherche à préciser soigneusement tout ce qui a trait à l’apparition du symptôme, ainsi que les traits particuliers de la famille concernant la structure et les traditions, l’organisation hiérarchique, les alliances. Il pose des questions directes sur les familles d’origine, les données objectives, dates, prénoms, etc., et les appréciations subjectives.

  • Sur le plan auto-référentiel :

La confrontation du niveau mythique et du niveau phénoménologique va faire apparaître le caractère paradoxal du symptôme, qui renvoie à des réalités auto-contradictoires dans chacun des deux contextes où il s’exprime. Pour P. Caillé, c’est lorsque le thérapeute a eu accès au mythe qu’il peut envisager le changement. Le mythe est restitué à la famille de façon métaphorique. Mais le changement ne se produira vraiment que « lorsque les deux pôles de l’alternance se produiront simultanément, un nouveau modèle phénoménologique renvoyant à un nouveau modèle mythique dans un nouvel état de stabilité » (op. cité, p. 60).

Sur le plan pratique, P. Caillé insiste sur les points suivants :

  • Le thérapeute est attentif aux positions de chacun dans la pièce, et la manière dont chacun se comporte. On peut leur proposer de changer de place la fois suivante, pour évaluer leurs capacités de repositionnement les uns vis-à-vis des autres.
  • La supervision derrière la glace sans tain permet aux superviseurs de ne pas avoir d’objectifs thérapeutiques, et de proposer ainsi des lectures distinctes de celles des thérapeutes qui animent la séance.
  • Une telle confrontation des points de vue conduit à une mise en perspective qui concerne la perception des règles, le rôle de chacun, les caractéristiques d’ensemble de la famille, et comment la famille s’intègre dans un contexte plus large.
  • Le thérapeute peut utiliser plusieurs techniques :

(1) Le commérage organisé en présence d’autrui (cf. plus haut).

(2) La sculpturation, qui permet d’explorer la manière dont les partenaires se représentent leur couple ou leur famille par le développement de l’analogie. La sculpturation, dans leurs dimensions vécues et souhaitées, permet de réaliser deux cartes d’identité : la carte phénoménologique, et la carte mythique.

(3) La reformulation provocatrice : une mère qui se présente comme dévouée, pourra être décrite comme quasiment sacrifiable. On augmente l’appréciation pour voir la réaction de la famille.

(4) P. Caillé et Y. Rey ont ultérieurement développé des « objets flottants » contribuant à la médiatisation thérapeutique : élaboration du conte systémique, du jeu de l’oie systémique, du blason familial, etc.

c. Les provocations thérapeutiques

S’inscrivant dans la filiation de Salvador Minuchin, de Murray Bowen, de Carl Whitaker, de Harold Searles, Maurizio Andolfi (1977, 1982) insiste sur la dimension provocative du système thérapeutique, ainsi que sur la différenciation et l’autonomisation de l’individu rendues envisageables par la mobilisation active de sa famille.

La provocation est entendue au sens étymologique de l’attitude qui consiste à tirer hors de soi, à appeler à l’avant. Comme le souligne Alain Ackermans (1987, p. 12) : « la thérapie familiale est mouvement : entrer, distribuer, tenir, s’effacer et sortir... Il ne s’agit pas seulement d’assister ». Par là-même, « la thérapie familiale tente de développer les aptitudes des groupes familiaux à s’auto-déterminer » (M. Andolfi, 1979, p. 109 de l’édition française). L’auto-détermination d’un groupe a une incidence sur l’auto-détermination des personnes qui en font partie.

Maurizio Andolfi distingue les systèmes flexibles et les systèmes rigides. Les systèmes souples sont caractérisés par la transformation continuelle, l’activité auto-régulée, l’ouverture à l’interaction avec d’autres systèmes.

Ces propriétés sont perturbées dans les systèmes rigides, ce qui se répercute sur l’intervention thérapeutique qui se voit neutralisée par des messages provocateurs émis par la famille.

Prudent face aux hypothèses paradoxales et à la prise de distance des thérapeutes vis-à-vis des scénarii agis par la famille, M. Andolfi préfère accepter d’assumer certains rôles que la famille lui donne. Le thérapeute devient instrument et métaphore du jeu thérapeutique, pouvant prendre la place du patient identifié, usant de sa propre personne comme miroir affectif et cognitif où sa créativité est directement sollicitée.

La contre-provocation thérapeutique est le contraire d’une agression dirigée vers la famille : elle cherche à interroger une fonction systémique en soutenant la personne.

Au message de la famille : « aidez-nous même si vous ne pouvez pas nous aider parce que c’est impossible », le thérapeute répond : « oui, je suis prêt à vous aider en ne vous aidant pas ». Tout en s’impliquant activement, il ne prétend pas être l’agent du changement, souligne la nécessité du statu quo, redéfinit positivement la fonction du symptôme. Il s’agit en fait d’ouvrir des brêches dans le système familial, de renverser le statu quo, et d’assurer l’autorité du thérapeute dans sa position de pouvoir quant à la direction des règles interactionnelles. En fin de thérapie, le pouvoir est également partagé par la famille et le thérapeute.

d. Assemblages, intersections et résonances

Mony Elkaïm a tiré des travaux d’Ilya Prigogine (1979), de Heinz von Foerster (1988), d’Humberto Maturana et de Francisco Varela (1992) des sources d’inspiration pour renouveler la conception classique des systèmes, initiée par Ludwig von Bertalanffy.

Dans la conception classique, un système reste à l’état d’équilibre homéostatique, présente un comportement prévisible, retourne à son état initial lors d’une fluctuation, et obéit ainsi à des lois générales. Dans la conception des structures dissipatives, développée par I. Prigogine et reprise par M. Elkaïm, un système ouvert qui s’écarte de l’état d’équilibre atteint des points critiques à partir desquels il est susceptible d’évoluer vers différents modes de fonctionnement, de manière imprévisible, car dépendants de l’histoire du système et de ses singularités. Il n’existe plus alors de lois générales, mais des propriétés intrinsèques au système considéré.

Un système devient thérapeutique lorsqu’il est constitué d’assemblages d’éléments différents, apportés par le patient, la famille, l’institution, les thérapeutes. Les formes d’intersection entre ces domaines ainsi assemblés créent des résonances d’éléments semblables. Il s’ensuit un couplage structurel entre le système et son milieu, couplage circulaire qui permet une construction mutuelle du réel.

Pour M. Elkaïm, il n’existe pas une adéquation entre une carte et un territoire, par exemple entre une grille diagnostique et une pathologie donnée, mais un partage de cartes entre un patient et un psychothérapeute. Ce dernier n’est plus à la recherche d’une vérité objective, un territoire préétabli.

Ce qui importe, c’est l’aspect opératoire de la construction de solutions multiples, qui procède par amplification de fluctuations, par assemblage de singularités auto-référencées dans et par le système thérapeutique. Dans cette optique, le couplage structurel ne procède pas par échange d’informations, mais par l’apparition d’un monde autopoïétique qui crée ses propres constituants et ses propres règles de fonctionnement (clôture opérationnelle).

L’observateur émerge du système observant-observé, inséparable de ce qui peut être observé, auteur de ses dires, responsable du monde qu’il contribue à créer, ouvrant le champ des possibles.

e. L’autre demande et la prise en compte de l’irrationnel dans le couple et la famille

Robert Neuburger (1984) a été d’entrée de jeu attentif aux formes de la demande en thérapie familiale. Contrairement à la situation de la psychanalyse classique, où le patient présente un symptôme, en souffre, et allègue une demande d’aide, le contexte de consultation familiale voit ces trois processus répartis sur plusieurs membres d’une même famille.

Le sujet porteur de symptôme peut apparemment ne pas ressentir de souffrance, et encore moins demander de l’aide : « Moi je vais très bien. Ce sont eux qui ont des problèmes ». Un autre membre pourra ressentir beaucoup d’angoisse et de souffrance, tandis qu’un troisième exprimera la nature des difficultés rencontrées. Le thérapeute pourra explorer ces trois processus de la manière suivante :

  • Par rapport au symptôme : « Qui pose le plus de problèmes ? »
  • Par rapport à la souffrance : « Qui souffre le plus de la situation ? »
  • Par rapport à l’allégation : « Qui se montre le plus préoccupé de la situation ? »

R. Neuburger évite à la fois la question : « Quel est le problème ? » dans la mesure où celui-ci risque de renvoyer à une cause extérieure, et le terme de « maladie », celui-ci risquant de conduire à une médicalisation jugée inopportune.

Si l’apparition d’un symptôme chez un sujet est le signe d’un dysfonctionnement familial lié au refus du changement, ce dysfonctionnement n’est pas considéré comme la « cause » des difficultés du sujet.

Il n’est pas de « mauvaise famille » ni de « malade victime », pas plus que l’inverse. Le thérapeute cherche à relier le symptôme à une phase de la vie actuelle, interprétée en termes de crise familiale. Pour ce faire, il prescrit le semblant, en restituant les cadres où les messages du type « ceci est un jeu » sont auto-contradictoires par rapport à leur contenu. Il considère que la famille confrontée à un problème psychotique devient analogue à un clan totémique, où le patient devient le totem du groupe.

Ces familles sont fréquemment confrontées au paradoxe « rien plus dix pour cent ». Tout se passe en effet comme si les enchères et les surenchères reposaient sur une mise initiale dont le montant n’a pas été fixé.
Par ailleurs, R. Neuburger a proposé des avancées dans la compréhension des rituels et des mythes familiaux. L’organisation d’un couple ou d’une famille repose sur les polarités rituelles et mythiques qui se réfèrent l’un à l’autre dans une boucle circulaire et auto-organisationnelle.

La polarité des rituels conduit à distinguer les rituels d’appartenance et les rituels d’inclusion.

Les rituels d’appartenance permettent à une personne d’entrer dans plusieurs groupes différents en tant que personne : la famille, les clubs, les associations culturelles, sportives, professionnelles, les communautés religieuses, les partis politiques.

L’appartenance à un groupe crée des liens de solidarité, et assure à chaque participant un sentiment d’identité groupale. La relation d’appartenance implique un certain conformisme idéologique et valorise paradoxalement l’individu du fait de son appartenance au groupe.

Les rituels d’inclusion sont effectués par des groupes préalablement constitués et reposent sur une catégorisation relevant d’une propriété partielle de la personne : la classe d’école, la caserne (lorsque le service militaire est obligatoire), l’entreprise, la classe des contribuables, la classe des handicapés, etc. Les rituels d’inclusion reposent sur la sélection d’un caractère distinctif. La relation d’inclusion est imposée au sujet, mais celui-ci n’est pas visé en tant que personne.

Contrairement aux groupes d’appartenance, la relation d’inclusion n’implique aucune solidarité entre les membres du groupe, et repose plutôt sur l’obligation et l’interdit. Elle a tendance à gommer les différences, et se retrouve dans la démarche nosologique en médecine et en psychiatrie.

Lors de troubles psychotiques, psychosomatiques, addictifs, alimentaires, les rituels d’appartenance se rigidifient et conduisent au sacrifice du destin individuel. Les tentatives d’inclusion par le corps social échouent, ce qui se manifeste par l’échec scolaire, professionnel, ou lors du service militaire.

Si les rituels peuvent devenir un carcan dans les situations d’hyperstabilité, ils se révèlent comme des opérateurs de changement lors des périodes de transition, d’où leur prescription paradoxale en thérapie, dans la mesure où ils signifient l’appartenance au groupe familial tout en permettant de s’en éloigner (R. Neuburger, 1988, p. 43).

La polarité des mythes permet de prendre en considération la dimension irrationnelle du système, qui fonde son organisation hors du temps par la répétition de séquences du même type permises par le travail de mémoire. Le mythe est le rêve du groupe, le maintien idéalisé de son identité. Il est constitué de croyances partagées et édicte un corpus de valeurs qui protègent l’appartenance identitaire.

L’auto-production d’éléments du même type réalise l’identité du couple et de la famille, par le renvoi incessant des mises en scène ritualisées et des productions mythiques. La mémoire familiale fonctionne ainsi comme un dispositif de sélection de ce qu’il convient d’oublier pour soutenir, maintenir, transmettre le mythe d’un groupe familial.

L’irrationnalité de l’organisation du système est menacée ou mise à mal lorsque son fonctionnement se singularise ou se banalise à l’excès, ou lorsque surgit une énonciation, voire un dénonciation des éléments qui la composent. Faire appel à la raison, à des critères normalisants, à des clarifications, à l’aplanissement des conflits à partir de critères externes au système revient à détruire l’institution du couple ou de la famille.

R. Neuburger (1995) distingue trois positions du thérapeute :

  • Le thérapeute causaliste avec sa clef à molette : il sait quel boulon il doit tourner pour obtenir un effet.
  • Le thérapeute « crise et changement » : Cupidon envoie une flèche dont il ne sait pas d’avance où elle va arriver, mais il espère qu’elle aura un effet.
  • Le thérapeute constructiviste : avec ses multiples yeux, il lance des regards différents. Il passe de l’éthique du changement à l’éthique du choix.

f. Conceptions écosystémiques élargies

En privilégiant l’implication des membres de la famille amenés à consulter, leurs motivations, leurs aptitudes à se remettre en question et à changer leurs façons de se comporter (ou à défaut de les faire évoluer), les thérapies familiales systémiques, telles qu’elles viennent d’être déclinées selon diverses versions, apportent une aide préciseuse aux familles présentant des ressources suffisantes pour une telle épreuve.

Leurs succès sont liés à la prise en considération de la valeur spécifique de la famille, de la complexité de son organisation, et de la diversité des formes de psychothérapie qui peuvent être envisagées lorsqu’elle se mobilise dans cette perspective. Ces versions partagent un point vue critique sur le « modèle médical », dont la démarche diagnostique et thérapeutique, comportant éventuellement l’hospitalisation, est perçue comme présentant plus d’inconvénients que d’avantages.

Faut-il pour autant méconnaître l’état des lieux de la psychiatrie contemporaine, son écologie complexe, et son évolution fulgurante depuis les cinquante dernières années ?

La découverte des neuroleptiques et des antidépresseurs a radicalement modifié les conditions d’hospitalisation, et a permis, pour nombre de patients, d’envisager une vie qui ne soit pas réduite à un enfermement au long cours. La thérapie institutionnelle a contribué également à requalifier le travail des équipes soignantes, qui se sont investies dans la création de structures innovantes : centres de crise, hôpitaux de jour, appartements thérapeutiques, appartements communautaires, foyers, etc. Les visites à domicile, la réhabilitation sociale ont permis de concevoir des formes de vie s’éloignant de plus en plus de la « stigmatisation du malade mental ».

Il est à noter que, dans ce contexte, la prise en considération de la famille du patient suscite de multiples résistances, quasiment symétriques à celles des « thérapeutes familiaux systémiques ».

Dans les contextes institutionnels, les familles sont fréquemment perçues comme un obstacle à l’épanouissement du patient, en présentant des réactions marquées par la compétition, la méfiance, le discrédit vis-à-vis des efforts thérapeutiques entrepris.

Ces phénomènes s’observent non seulement dans les milieux psychiatriques, mais aussi dans les services sociaux et judiciaires. C’est ainsi que, pour des raisons exactement opposées, tant les « thérapeutes institutionnels » que les « thérapeutes familiaux systémiques » en viennent à considérer que, dans les situations institutionnelles, l’implication des familles dans un projet thérapeutique est aléatoire, impossible, voire dangereuse.

De fait, de nombreuses familles ne présentent pas de demande de thérapie familiale dans ces cas de figure. La demande ne peut alors surgir que dans la partie institutionnelle du réseau familial (école, service psychiatrique, social, judiciaire), confrontée à un constat de désorientation, d’échec ou d’épuisement. La réalité que construit la famille est très éloignée de celle qu’élaborent les professionnels, qui se trouvent alors en difficulté : ils peuvent se sentir démunis, annéantis, épuisés, anxieux, amenés à réaliser des missions impossibles.

La perception du symptôme, la souffrance, l’allégation, repérée par R. Neuburger chez les familles qui formulent une demande, sont ici réparties sur plusieurs membres d’une même équipe, voire de plusieurs équipes. Paradoxalement, ces processus qui composent une demande, pour peu qu’ils soient communiqués aux familles, peuvent devenir des leviers décisionnels et thérapeutiques d’un grand intérêt.

En fait, lorsqu’un patient est hospitalisé, ou lorsque l’appareil judiciaire est mobilisé, le levier d’une implication thérapeutique de la famille est très différent de celui où cette dernière dispose suffisamment de réserves pour se mobiliser et pour accepter de se remettre en question directement. Tout se passe alors comme si la catastrophe liée aux troubles mentaux et/ou comportementaux avait entraîné un changement de niveau 3.

La famille a vu son régime de fonctionnement complètement bouleversé, et a dû mettre en place des stratégies de survie : les membres de la famille font l’expérience que la vie ne sera plus « comme avant », et qu’il faut faire face à toute une série de difficultés qui désorientent plus ou moins complètement les dispositifs de la « psychologie populaire ».

Les aptitudes aux deutero-apprentissages (la capacité d’apprendre à apprendre) sont épuisées ou défaillantes. Si la famille est alors figée, rétractée dans un fonctionnement rigide, c’est qu’elle doit s’ajuster à une situation qui l’impose. La rigidité est moins une cause des troubles que sa conséquence. Lorsque l’esprit d’une personne est éclaté, qu’il s’éparpille dans l’esprit de ses proches, l’attitude thérapeutique consiste à rassembler, contenir et stabiliser les esprits en souffrance.

Il ne s’agit plus alors de pousser le système familial loin de l’état d’équilibre, ce à quoi la famille est déjà confrontée de manière traumatique ; il s’agit plutôt de préserver l’équilibre trouvé par la famille, et de solliciter conjointement les capacités des circuits thérapeutiques à sortir de leur équilibre habituel, de manière à pallier, de manière transitoire ou durable, les défaillances du patient et de ses proches.

C’est ainsi que les moyens techniques classiques déployés par les thérapeutes sont mis à rude épreuve. Ceux-ci ont alors l’impression que l’utilisation de leurs outils ne conduit qu’à une fuite en avant, et à l’angoisse d’être confrontés à une impuissance radicale. Ces outils ressemblent alors au couteau de Lichtenberg, à savoir un couteau sans lame auquel il manque le manche.

Les résonances produites au cours des séances, loin d’être une aide, deviennent une source de confusion, voire d’égarement. Tout se passe comme si la dynamique familiale était en opposition de phase avec la dynamique des équipes soignantes, et la dynamique que vivent les thérapeutes familiaux. Que reste-t-il lorsque le roi est nu ?

La nécessité de partager ce dénuement avec la famille, et de découvrir que la communication du sentiment d’impuissance n’est pas inutile. Il arrive alors que la famille converse en présence des thérapeutes, comme s’ils étaient de trop, ou comme s’ils n’étaient pas là.

À ceci près que cette conversation ne pourrait pas se produire de manière spontanée, ce que les membres de la famille confirment en soulignant que le temps des séances est le seul moment où ils arrivent à se parler. Cette attitude minimaliste reste congruente avec la démarche éco-systémique : les thérapeutes font osciller leur position en termes de présence-absence, et font l’expérience de l’utilité de leur impuissance.

L’investigation des représentations que la famille a d’elle-même se révéle alors inadéquate, dans la mesure où elle se trouve précisément démunie pour une telle expérience, qu’elle la perçoit comme non pertinente, voire persécutrice. Bien souvent, les membres qui la composent, bien que confrontés à des accusations réciproques, ne perçoivent pas les symptômes comme relevant de leur fait, et ne sont pas directement motivés. Il peut exister des lacunes représentationnelles et auto-représentationnelles qui sont précisément le problème à traiter.

La demande concerne moins la famille que les équipes qui reçoivent un mandat médical ou social à intervenir. L’analyse en termes de conflits intrafamiliaux risque alors d’amplifier les sentiments de culpabilité et de honte, ou de déplacer les symptômes et la souffrance sur les membres de la famille présumés sains.

Certains auteurs comme M. Bowen (1978) ont bien souligné l’existence de triangles reliant la famille à des instances sociales, correspondant à des projections conflictuelles à l’extérieur de la famille, lorsque celle-ci devient incapable de les gérer en son sein. Cet auteur a ainsi développé la pratique de thérapies multifamiliales et de thérapies de réseau, pouvant s’articuler à des thérapies unifamiliales. De même, en décrivant les phénomènes de “metabindings” qui affectent les relations des membres des équipes thérapeutiques,

L. Wynne (1978) a repéré l’intérêt d’une prise en compte des implications institutionnelles dans le traitement des schizophrénies. Pour M. Andolfi (1977), la thérapie familiale devient ainsi une thérapie avec la famille, plutôt qu’une thérapie de la famille. J’ai personnellement cherché à montrer l’importance des processus organisationnels qui concernent les dispositifs de soins, et la nécessité d’articuler la thérapie familiale à la thérapie institutionnelle (J. Miermont, 1997, 2001). Il s’agit alors de construire des contextes qui assurent à la famille des formes d’appuis, des zones d’ancrage, des points de repère, des lignes d’horizon qui permettent d’augmenter les degrés de liberté et l’augmentation des capacités de choix.

D’autres modélisations, distinctes de la démarche éco-systémique, se sont également développées en considérant la famille comme un partenaire thérapeutique, non responsable ni coupable des maladies qui peuvent atteindre tel ou tel de ses membres.

 [1]

Dans l’approche comportementale et cognitive, ce dégagement familial de l’origine des troubles est devenu radical (I. R. H. Falloon et al., 1984, W. R. McFarlane, 1983).

Peut-on encore donner une définition de la famille dans une telle perspective, et peut-on encore parler de thérapie familiale ?

La famille pourrait être ici considérée comme une collectivité de personnes qui sont caractérisées par des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs, et qui peuvent être déstabilisées lors de l’existence de troubles de la personnalité, de troubles mentaux ou comportementaux chez l’une d’entre elles.

Dans la prise en charge psycho-éducative des patients schizophrènes, les familles sont considérées comme étant “normales”, confrontées à une maladie, ou un ensemble de maladies dont l’origine est cérébrale et vraisemblablement de nature neuro-développementale.

S’il existe des perturbations dans les relations intrafamiliales, voire dans les relations entre la famille et l’environnement social, ces perturbations sont interprêtées comme étant secondaires à la maladie. Lors de troubles schizophréniques, on constate fréquemment une amplification des émotions exprimées, avec une exagération des tendances à la critique ad hominem, à l’hostilité, à la surimplication, à l’intrusion, au rejet de l’expression d’autrui.

Bien que ces caractéristiques ne soient pas spécifiques (on les retrouve dans nombre d’autres pathologies graves, voire chez certaines familles ne présentant pas de maladies), elles semblent un facteur précipitant le recours aux hospitalisations.

D’autre part, des recherches en psychologie cognitive ont montré qu’à partir d’un certain âge, l’enfant ne se contente pas de développer des représentations de lui-même et des autres ; il construit des représentations de second ordre, ou métareprésentations (« Je pense que..., je crois que..., je suppose que.. ».) qui lui permettent d’inférer des intentions, des croyances, des sentiments tant dans son propre fonctionnement mental que dans celui d’autrui (J. W. Astington et al., 1988). Il élabore ainsi une théorie personnelle des états mentaux, qui se complexifie tout au long de son développement, tant en fonction de la structure de sa personnalité que de ses expériences.

Les objectifs thérapeutiques sont apparemment beaucoup plus modestes que dans les courants précédents. La famille n’est plus appréhendée comme le lieu de l’origine des troubles, et ses membres ne sont plus tenus pour responsables, ni explicitement, ni implicitement, des manifestations pathologiques. Les thérapeutes partent du constat de la maladie, informent la famille de ses caractéristiques (en particulier de l’importance des facteurs génétiques et biologiques), de son évolution, de son traitement. Ils proposent des conseils psycho-éducatifs, en montrant de quelle manière l’atténuation des débordements émotionnels et des critiques est susceptible d’aboutir à une meilleure gestion des troubles.

 [2]

Comme pour les autres formes de consultations familiales, les thérapies de couple ont fait l’objet de nombreux développements en fonction des orientations psychodynamiques, écosystémiques, cognitives-comportementales, humanistes. Les objectifs peuvent être variés : améliorer la satisfaction des conjoints dans leurs relations courantes, assister les partenaires dans la terminaison d’une relation qui n’est pas saine, réconforter les personnes impliquées dans des pathologies graves.

On distinguera :

  • les couples qui souhaitent consulter pour un problème de couple, sans que l’un ou l’autre ne présente de perturbations personnelles caractérisées ;
  • les couples dont l’un des membres, ou les deux, présente (nt) des troubles de la personnalité importants ;
  • ceux qui sont prêts à s’engager dans des consultations pour aider au traitement d’un des partenaires, ou des deux, qui présente (nt) des symptômes psychiatriques majeurs ;
  • ceux qui consultent pour tenter de résoudre un problème présenté par un ou plusieurs enfants, ou parents, qui ne souhaitent pas s’associer à la consultation.
    On pourra discuter pour savoir s’il s’agit de thérapies conjugales à proprement parler, ou de thérapies familiales : dans les deux derniers cas de figure, l’identification des difficultés n’est pas focalisée sur la relation de couple, qui peut très bien considérer qu’il n’existe pas de problème de couple.

a. thérapies conjugales psychodynamiques

On distingue plusieurs orientations, en particulier selon que l’investigation est centrée sur les émotions, ou orientée vers l’insight.

  • Lorsqu’elle est orientée vers l’insight, elle met l’accent sur les processus émotionnels conflictuels concernant chacun des partenaires considérés séparément, les interactions entre eux et le système familial élargi. La thérapie intégre le fonctionnement individuel, conjugal et familial en ce qui concerne les sujet de développement et de maturation, les collusions, les attentes contractuelles incongruentes, les assignements de rôles irrationels, et les règles relationnelles désadaptées.

On insistera ici sur le concept de collusion, proposé par Jürg Willi (1982). Il distingue quatre composantes dans l’amour conjugal : la fusion, la sollicitude mutuelle, l’appartenance l’un à l’autre, la confirmation masculine. Ces composanes organisent les relations de couple à partir de scénarios inconscients partagés par les conjoints appelés collusions :

La collusion narcissique conduit à la fusion : le choix du partenaire aboutit à l’interaction circulaire sur le mode : « j’ai de la valeur, puisque tu m’admires / je t’admire, puisque tu as de la valeur ». Le conflit surgit lorsque l’interaction débouche sur le circuit : « je suis méchant et méprisant parce que tu m’étouffes / je t’étouffe parce que tu es méchant et méprisant ».

La collusion orale correspond à l’amour comme sollicitude réciproque. Le choix du conjoint s’opère sur l’interaction : « j’ai besoin de soins, car tu es plein de sollicitude / je suis plein de sollicitude parce que tu as besoin de soins ». L’échange conflictuel conduit à l’exacerbation : « je suis insatiable et ingrat parce que tu me fais des reproches et que tu me repousses / je te repousse parce que tu es insatiable et ingrat ».

La collusion sado-anale est liée à l’appartenance de l’un à l’autre. Le choix du partenaire produit le circuit : « je suis autonome, actif et décideur parce que tu est dépendant, passif et libéral / je suis ».
Le conflit éclate sous la forme : je suis tyrannique parce que tu fuies toute responsabilité et toute prise de décision » ; ou encore sous la forme d’une trahison et de la défiance : « je suis infidèle parce que tu es jaloux / je suis jaloux parce que tu te montres infidèle ».

La collusion phallique concerne l’enjeu masculin-féminin. Le choix du partenaire se réalise sur le style : « je suis viril parce que tu aimes les hommes forts et puissants / j’aime ta force et ta puissance parce que tu es un homme viril ». Le conflit surgit lorsque ce scénario est mis en défaut : « je suis impuissant parce que tu me châtres et que tu me méprises / je te châtre et je te méprise parce que tu t’es révélé être une lavette ».

Cette typologie n’est pas présentée par son auteur comme une catégorisation des couples, mais plutôt comme des modalités préférentielles d’organisation du lien, pouvant évoluer et se transformer au cours du temps.

Les thérapeutes utilisent le sondage, la clarification et l’interprétation dans la découverte et l’explicitation des sentiments, croyances et attentes que les partenaires ont d’eux-mêmes, de leur partenaire, et de leur mariage, pouvant être partiellement ou totalement inconscients, et relevant d’une restruction par une renégociation consciente. Le but de la thérapie est centrée sur une meilleure connaissance de soi-même, une meilleure compréhension du partenaire et la découverte de la dynamique du couple. Il ne s’agit pas de supprimer les collusions, mais au contraire de les rendre fonctionnelles.

Ce renforcement de l’insight a pour mérite de générer une plus grande tolérance vis-à-vis des comportements répétitifs, des aspects inchangeables du caractère, des défaillances et des limites de chacun dans le couple et du couple lui-même.

La thérapie conjugale focalisée sur les émotions repose sur la théorie de l’attachement de J. Bowlby, et conçoit les détresses relationnelles comme des liens peu sûrs où les besoins d’attachement sont inatteignables du fait de schémas d’interaction rigides qui bloquent l’engagement émotionnel (Greenberg & Johnson, 1988, Johnson & Greenberg, 1994, 1995).

La méthode consiste à aider chaque partenaire à explorer et communiquer ses expériences émotionnelles sur des sujets comme la dépendance d’affiliation (proximité et contrôle) dans le contexte de la relation habituelle. Les besoins d’attachement valables sont clarifiés, chaque personne arrivant à mieux se comprendre et à pervevoir son partenaire avec plus de sympathie. Ceci conduit à des interactions nouvelles et moins défensives.

b. Thérapie conjugale comportementale et cognitive

La thérapie conjugale comportementale repose sur l’apprentissage de la communication à l’intérieur du couple, de la résolution des problèmes. Elle cherche à planifier des changements de comportements de manière à accroître les interactions satisfaisantes et à atténuer les interactions destructives et négatives. Le thérapeute prescrit la promotion des actes d’amour, des formes de rencontre entre partenaires : promenades, sorties au restaurant, au spectacle, etc. Il ne s’agit pas seulement une stratégie d’intervention, mais aussi d’un traitement fondé sur les apprentissages sociaux.

Dans sa version actuelle, elle est associée à la prise en considération des formes de cognition des partenaires : le thérapeute cherche alors à modifier les schèmes relationnels irrationnels et les croyances irrationnelles, et propose un entraînement à l’expression émotionnelle.

c. Thérapies de couple systémiques

Le point de vue systémique développe une toute autre perspective en ce qui concerne la thérapie de couple. William J. Lederer & Don D. Jackson (1968), pionniers de cette approche, insistent sur un certain nombre de mythes concernant le mariage ou la constitution d’un couple : « les gens se marient parce qu’ils s’aiment » ; « la plupart des gens mariés s’aiment » ; « l’amour est une condition nécessaire pour un mariage satisfaisant » ; « il existe des différences naturelles d’attitudes et de comportements entre les hommes et les femmes, et ces différences causent la plupart des troubles conjugaux » ; « la venue des enfants favorise automatiquement des difficultés ou un manque d’accomplissement dans le couple » ; « la solitude peut être soignée par le mariage » ; « si un partenaire dit à l’autre qu’il peut aller en enfer, cela signifie qu’il s’agit d’une union médiocre ».

Milton H. Erickson (in Jay Haley, 1985) souligne de son côté qu’un bon mariage pour quelqu’un peut en être un mauvais pour lui ou pour un autre. Il n’existe pas de normes applicables à tout un chacun pour qu’une union entre deux personnes soit perçue comme réussie. La réalisation d’une union durable repose sur un travail de construction et d’invention, qui appartient en propre à ceux qui le réalisent, et qui mérite d’être reconnu et accepté par l’environnement.

Les interactions décrites par la collusion (cf. paragraphe précédent) apparaîtront comme un cas particulier des interactions possibles dans le couple, qu’elles soient fonctionnelles ou dysfonctionnelles. Elles reposent effectivement sur la schismogenèse complémentaire, où la qualité (ou un défaut) d’un partenaire est compensée par la qualité (ou un défaut) opposé chez l’autre partenaire. Or un nombre non négligeable de couples (en particulier sous la pression sociale) s’organise selon une schismogenèse symétrique : chaque partenaire amplifie chez lui-même la forme de comportement perçue chez l’autre : il peut s’agir de la soif de reconnaissance, de dépendance, d’autonomie, de partage des tâches, de réalisation sociale, d’affirmation virile ou de revendication à une nouvelle identité féminine.

Lorsqu’un partenaire souhaite faire une confidence en l’absence du conjoint, plusieurs attitudes sont possibles : soit refuser le principe d’une telle confidence dans le cadre de la thérapie, en suggérant que cette confidence soit faite à un autre intervenant ; soit donner l’assurance du maintien du secret professionnel, et accepter la confidence comme une information qui ne sera en aucun cas divulguée par le thérapeute en présence d’un tiers (ce qui laisse le libre choix au partenaire du maintien de l’occultation ou d’une révélation incidente, partielle ou complète) ; soit, toujours dans la perspective du maintien du secret professionnel, proposer à chaque partenaire de venir au moins une fois consulter sans la présence de l’autre.

Milton H. Erickson (in Jay Haley, 1985, p. 31-32) assure ainsi à chacun le maintien des confidences faites en privé, de manière à ce que « tout aille bien » et souligne qu’il procéde de la même manière pour chacun, en anticipant que « tout ira bien » lorsque les partenaires voudront ensuite échanger en sa présence. Il se refuse à se trahir si un client lui demande de révéler lui-même des informations à l’autre partenaire à sa place.
La restitution d’une compréhension des interactions aux partenaires du couple est réduite au strict minimum.

Alors que nombre de thérapies reposent sur l’idée de proposer des solutions thérapeutiques, l’approche stratégique cherche à initier des façons de vivre la réalité du monde de chacun de manière acceptable voire heureuse. L’idée qu’il faille partager, ou communiquer, ou s’entendre peut être un frein dans la manière dont chacun peut découvrir le va-et-vient entre le partage et le non partage, entre la discussion et le silence, l’entente et la discorde. Il ne s’agit pas non plus de faire exprimer aux partenaires ce qu’ils ressentent l’un envers l’autre, dans la mesure où, le plus souvent, ils sont rompus à ce genre d’exercice sur le mode d’un ressentiment réciproque. La méthode consiste plutôt à inventer un nouveau terrain où l’absurde et l’illogisme ont le loisir de se réaliser concrètement, par la prescription d’actions qui prolongent les tendances symptomatiques de chacun.

d. Interventions conjugales pour les troubles d’un des conjoints

Il existe trois grands types d’intervention :

  • partenaire souffrant assisté de son conjoint ou de sa famille, fonctionnant comme thérapeute au coach auxilliaire ;
  • intervention sur le trouble relationnel du couple ou de la famille spécifique, sans pour autant considérer que celui-ci est la cause de la pathologie ;
  • thérapie conjugale ou familiale complètant et assisant le traitement individuel et/ou institutionnel de la personne souffrante.

Ces trois modalités d’intervention sont bien souvent utilisées dans des formes conjointes. Elles sont pratiquées pour toute une série de troubles : troubles obsessionnels compulsifs, agoraphobie, dépression, troubles sexuels, alcoolisme, schizophrénies.

Le partenaire sain du couple est mis dans la position de cothérapeute. Dans nombre de cas, il s’agit d’éviter de relier les troubles du partenaire malade (voire des deux) à la qualité de leurs relations, mais au contraire de valider la pertinence de leur union, en les aidant à faire face aux troubles et à mieux comprendre les attitudes favorisant l’action thérapeutique.

Les conjoints ont avant tout besoin d’être rassurés et reconnus quant à la viabilité et la valeur de leur union. Il sont en effet bien souvent la proie d’anxiétés, de sentiments de culpabilité ou de honte devant certains aspects hors-normes de leurs attitudes imposées face aux troubles. Fréquemment, leur entourage ne fait que confirmer cette dépréciation, qui peut encore s’amplifier lorsque les professionnels leurs renvoient des hypothèses erronées sur les raisons de leurs difficultés.

Il est effectivement tentant de stigmatiser l’appragmatisme ou la force d’inertie d’un conjoint schizophrène ou mélancolique, de rendre responsable peu ou prou le partenaire non malade de cet état, ou même d’attribuer leur malheur au système de relation qu’ils sont construit. Il est non moins troublant de constater que bien souvent, le seul moment où ils arrivent à se parler surgit lors des consultations. Le thérapeute doit alors se convaincre lui-même que la simple animation de conversations ordinaires et un acte thérapeutique de première importance.

Cet angle d’approche peut alors donner lieu à des élaborations singulières qui émergent de ces conversations apparemment banales. On voit apparaître in situ les impacts dynamiques des contextes où les symptômes agissent, tout en renforçant tout ce qui permet au couple de ne pas se laisser tyranniser par la prégnance de ceux-ci. La reconnaissance de la maladie, (qu’elle touche un des partenaires, ou les deux), loin de conduire à une stigmatisation, permet à l’inverse de circonscrire les zones de souffrance et de développer des conceptions profondes sur la vie et la survie.

 [3]

Dès 1950, Peter H. Laqueur (1976) a mis en œuvre des consultations thérapeutiques réunissant plusieurs familles, pour des jeunes patients schizophrènes hospitalisés dans le New York State Hospital. Le terme de thérapie multifamiliale a été proposé par Carl Wells en 1963 dans le premier article qu’il a co-signé avec P. H. Laqueur à ce sujet. Les thérapies multifamiliales font référence à la théorie générale des systèmes, mais dans une perspective assez éloignée des hypothèses de G. Bateson, J. Haley, P. Watzlawick, S. Minuchin. Si l’individu est appréhendé comme le sous-système du système plus vaste qu’est la famille, celle-ci apparaît également comme un sous-système de supra-systèmes : la communauté, la société, l’environnement.

Le point de départ de ces consultations multifamiliales est ainsi de recréer un espace communautaire et social pour des familles et des patients confrontés à l’isolement, à la souffrance et à la détresse apparemment incommunicables à autrui. Les familles sont ainsi sollicitées à participer à des rencontres d’informations partagées, sur le mode questions - réponses. L’expérience a montré que le recrutement méritait d’être aussi aléatoire que possible, indépendamment des caractéristiques ethniques, religieuses, politiques, économiques, intellectuelles, etc.

L’interaction de plusieurs familles semble produire des changements plus rapides que les thérapies unifamiliales, également pratiquées dans certains cas. Des processus d’apprentissage spécifiques s’initient à partir :

  • de la transmission par analogie : les membres d’un groupe multifamilial observent des situations conflictuelles analogues à celles qu’ils connaissent dans leur propre famille ; par-delà les ressemblances, l’appréhension des différences dans la manière de traiter le conflit est une source fructueuse d’apprentissage ; de tels processus analogiques ne sont pas possibles lors de consultations uni-familiales ;
  • de l’interprétation indirecte : plutôt que de s’adresser directement à un patient en dénotant son comportement de haine vis-à-vis de son père ou de sa mère, le thérapeute peut s’adresser au groupe en soulignant qu’un enfant peut voir son développement bloqué par la haine qu’il ressent vis-à-vis de ses parents ;
  • de l’identification croisée entre membres de familles différentes : un membre d’une famille peut en apprendre davantage sur son rôle en observant les personnes d’autres familles investissant le même rôle, qu’il soit ou non d’accord sur ce que celles-ci font.

Il apparaît spontanément que la communication est ainsi grandement facilitée, que la prise de parole est plus aisée, et que l’atmosphère est plus permissive que lorsque l’attention est focalisée sur une famille unique. De fait, la co-présence de familles confrontées à une pathologie récente et de familles ayant une expérience et une maturité plus grandes face à la maladie font que ces dernières fonctionnent comme « cothérapeutes ». Dans la pespective de P. H Laqueur, la thérapie multifamiliale permet de « rompre les codes secrets, verbaux et non verbaux » caractérisant le style de communication idiosyncrasique de chaque famille singulière en favorisant de nouvelles formes de boucles de rétroaction liées au contact inter-familial.

Peter H. Laqueur (1978) mentionne avoir suivi environ 1500 familles dans des groupes multi-familiaux pendant 25 années. Les contre-indications ont été rares. Dans certains cas, la divulgation d’un secret vital a pu donner lieu à des réactions explosives. Cet auteur se range à l’avis de Nathan Ackerman (1958), selon lequel ce genre de secrets fait partie d’un savoir commun, faisant l’objet d’une conspiration tacite de silence. Plutôt que de secrets, il s’agirait d’une barrière à la communication émotionnelle, faisant obstacle au partage de certaines expériences.

Les pratiques actuelles ont amendé l’aspect « cathartique » de ces procédures potentiellement explosives, en respectant davantage la manière dont chacun cherche à se protéger de divulgations intempestives, quand bien même celles-ci reposeraient sur des informations connues, mais incommunicables sans effets traumatiques.

Appartenant au courant comportementalo-cognitiviste, William R. McFarlane (1983) a renouvelé la conception des thérapies multifamiliales à partir de considérations assez différentes de celles des thérapies systémiques classiques. La démarche est nettement plus psycho-pédagogique que dans la version classique des approches systémiques, et évite les débordements liés à des expressions émotionnelles débridées (cf. chapitre précédent).

Cet auteur décrit quatre facteurs familiaux qui sont corrélés aux troubles schizophréniques, quelque soit leur rôle étiologique :

(1) l’enchevêtrement lié aux émotions exprimées (surimplication critique et hostile) ;

(2) la déviance communicationnelle (échanges fragmentés et amorphes, messages ambigus, incongrus, idiosyncrasiques, tendance au blâme, à parler à la place d’autrui, etc.) ;

(3) l’isolation sociale (rupture des liens à l’intérieur et à l’extérieur de la famille)

(4) la stigmatisation (ostracisation du patient, pris comme un objet dont on parle à la troisième personne) et le fardeau (épuisement des proches du patient schizophrène face à la situation continuelle de qui-vive, de devoir répondre à des questions insolubles, d’être contraint à assurer un contact permanent avec lui, sans pouvoir le laisser seul).

W. R. McFarlane insiste par ailleurs sur une contribution biologique à l’étiologie des troubles, contribution dont les familles sont informées, de même que des connaissances actuelles à leur sujet. La schizophrénie est un syndrôme, composé de « maladies » hétérogènes quant à leurs formes, leurs évolutions, leurs causes, et leurs traitements .

Ces quatre facteurs « familiaux » ne sont pas nécessairement spécifiques de la schizophrénie, certains de ces facteurs pouvant s’influencer mutuellement : l’isolation peut être liée à des émotions exprimées élévées ; ces dernières semblent associées avec la déviance communicationnelle ; et l’isolation peut être marquée par la stigmatisation et le fardeau liés à la maladie. D’autre part, la présence de ces facteurs varie beaucoup d’une famille à une autre : certaines familles de schizophrènes présentent ces caractéristiques à un degré extrême, voire sont confrontées à des dysfonctions conjugales majeures. D’autres sont à l’inverse peu affectées par ces perturbations, ou ne présentent qu’une ou deux de ces caractéristiques à un niveau modéré.

Les thérapies multi-familiales pratiquées dans cette perspective ont une action positive sur ces quatre caractéristiques :

(1) Elles suppriment l’isolation sociale en recréant un réseau social normal centré sur l’expérience d’une tragédie commune vis-à-vis de laquelle il s’agit de faire face. Chaque personne refait l’expérience d’un contact avec d’autres personnes appartenant à la communauté extérieure à la famille, quelque soit leur sexe, leur âge, leur origine ethnique, leur personnalité, leur classe sociale.

(2) Elles permettent d’éviter la stigmatisation, le groupe favorisant les attitudes de tolérance, de respect, d’acceptation des singularités et renforçant la dimension positive de l’identité. De même, la constitution d’un tel réseau interfamilial produit un soutien relationnel qui aide à supporter le poids de la maladie. Il permet de résorber certaines anxiétés spécifiques, de relativiser le fardeau de chacun par la comparaison et le partage, en créant de nouvelles manières d’échanger. En faisant l’expérience d’une participation à un groupe social chaleureux où l’entraide prédomine, chaque participant en vient à renforcer ses propres capacités relationnelles, jusque-là inhibées par la tyrannie du trouble.

(3) Dans les thérapies unifamiliales, le thérapeute est confronté à une difficulté particulière : celle de différencier chaque partenaire, pris dans des emmêlements avec le self d’autrui, sans menacer la cohésion personnelle et familiale. La mise en contact de plusieurs familles permet de faciliter ce genre de tâche, l’établissement de liens personnels entre familles différentes pouvant aller de pair avec le renforcement de la cohésion de chaque famille impliquée. Les tendances à la surprotection, au désengagement, à la critique, au rejet sont émoussées lorsqu’il s’agit pour un membre d’une famille de s’adresser à un membre d’une autre famille, qu’il soit patient ou parent. On constate également un processus de chassé-croisé parental : les parents sont beaucoup plus sensibles et soutenants lorsqu’il s’agit d’établir un contact avec un autre patient que celui de leur propre famille. Les parents découvrent ainsi de nouvelles manières d’échanger avec leur enfant malade. De même, les familles deviennent en quelque sorte « cothérapeutes » les unes des autres, par une sorte de restructuration indirecte et implicite de leur propre fonctionnement, à partir de l’aide spontanée qu’elles s’apportent mutuellement.

(4) Enfin, les thérapies multi-familiales améliorent les perturbations des communications. On constate, dès les premières minutes de l’échange, un haut niveau d’échanges verbaux. Les silences sont rares, et les thérapeutes sont beaucoup moins dans la nécessité d’initier la conversation que lors de thérapies individuelles, de thérapies unifamiliales ou de thérapies de groupes de patients ou de parents isolés les uns des autres.
La taille du groupe est préférentiellement de 4 à 7 familles. On notera enfin que si les groupes ont intérêt à être constitués de familles hétérogènes sur le plan du sexe, de l’âge, de l’origine ethnique, de la condition économique, des croyances, l’homogénéité s’impose davantage lorsqu’il s’agit du diagnostic et du mode de fonctionnement familial. Il apparaît par exemple peu opportun de confronter des patients qui sont dans l’incapacité d’envisager de travailler, ou qui ont fait le choix délibéré de ne pas se confronter à des expériences professionnelles traumatiques, à des patients qui arrivent à tirer profit de telles expériences. Il vaut également la peine d’apprécier la plus ou moins grande aptitude de chaque famille à s’ouvrir à la rencontre avec d’autres familles. Toutes les familles ne souhaitent pas faire l’expérience d’une thérapie multifamiliale.

Enfin, les thérapies multifamiliales ont été initiées pour une large gamme de troubles, en dehors des schizophrénies : troubles des comportements alimentaires, troubles de l’humeur, addictions, troubles psychosomatiques, pathologies organiques, troubles conjugaux.

 [4]

Initiées à partir de 1969 par Ross V. Speck, Joan Lincoln Speck, Carolyn Atteneave, Uri Rueveni (R. V. Speck, 1987), les thérapies de réseau élargissent l’intervention thérapeutique à toutes les connaissances d’un patient et des membres de sa famille. Le nombre de participants peut atteindre cinquante à soixante personnes. Une telle intervention peut être envisagée lorsque les autres modalités thérapeutiques ont échoué (individuelles, familiales, hospitalières institutionnelles) ou pour éviter l’hospitalisation, dans des situations hautement critiques : risques élevés de suicide, troubles mentaux et comportementaux graves avec climat de passage à l’acte.

L’équipe thérapeutique est constituée d’un chef d’équipe, un expert en techniques de groupe et deux ou trois consultants. La réalisation du réseau revient à reconstituer les liens « tribaux » de l’individu tels qu’ils ont été dissouts par la société moderne. De fait, les membres de l’équipe investissent les rôles de shaman et de sorcier des sociétés traditionnelles.

Les transformations apparaissant dans le réseau concernent :

  • les différentes unités dont il est constitué : le rapprochement et la distanciation physiques et émotionnels, les changements affectifs, comportementaux, les processus de coopération ou de désagrégation, les changements d’ambiance ;
  • la complexification de sa cohésion globale : celle-ci est assurée par l’observance de règles, qui s’expriment au travers de connivences, d’alliances secrètes, de relations d’intérêt et de profit, mais aussi des positions sociales réalisant des systèmes d’influence, voire d’aliénation.

Un fils schizophrène et sa mère intriqués dans une dyade écrasante peuvent ainsi être inhibés dans leurs propres champs de connaissances, sans que chacun perçoive les liens qui se tissent ou qui se délitent entre les membres de chaque champ séparé. En les réunissant, chaque partenaire prend conscience du champ de relation de l’autre, ce qui permet de soulager les liens écrasants de la dyade. Les thèmes de discussion peuvent être très variés : l’autorité parentale, les problèmes de dépendance et d’autonomisation, les relations symbiotiques, l’appréciation du tempérament et de la personnalité de chacun, l’interaction de couple, les rôles dans la famille, les problèmes de discipline, etc. La valorisation du réseau lui permet de fonctionner comme soutien face aux angoisses déstructurantes, en redonnant confiance dans l’établissement de liens extérieurs à la famille.

R. V. Speck souligne deux formes opposées de réseaux : les réseaux trop soudés, où l’intériorisation des normes et de l’idéologie conduit à un statu quo figé ; les réseaux trop lâches, marqués par la projection, la tendance à la scission par référence à des normes extrinsèques. Le but des thérapeutes est de remodeler la cohésion du réseau, de manière à ce qu’il assure un soutien émotionnel et qu’il permette de mobiliser les processus d’introjections et de projections. Ce même auteur focalise son action sur les phénomènes interpersonnels et transactionnels, sans minimiser l’importance des processus psychodynamiques.

Depuis ces travaux pionniers, les pratiques de réseau ont beaucoup évolué et se sont diversifiées (Mony Elkaïm, 1987, 1995, David W. Trimble et Jodie Kliman, 1995). Pour Mony Elkaïm, les interventions de réseau ont clairement une dimension socio-politique, dans la mesure où il s’agit d’une pratique transversale qui cherche à « déconstruire les éléments de quadrillage qui nous imposent une lecture réductionnsite », de solliciter « en dehors des stratifications officielles les ressorts pratiques d’une situation », et de « produire de nouveaux énoncés là où il ne s’en serait pas produit à l’intérieur des codages officiels » (M. Elkaïm, 1995). Une telle orientation tend à renforcer l’identité culturelle de groupes défavorisés face à la culture dominante. D’autres orientations ont été également poursuivies, cherchant à modifier les contextes de réinsertion sociale pour des patients présentant des troubles psychiatriques majeurs.

David W. Trimble et Jodie Kliman (1995), héritiers de l’œuvre de Ross. V. Speck et de Carolyn Attneave, ont poursuivi, parmi nombre d’autres praticiens, la formalisation des thérapies de réseau. Ils soulignent que les réseaux sont constitués d’un secteur primaire, composé des parents, des connaissances, voisins, amis, camarades de classe ou collègues de travail, et d’un secteur secondaire, composé des agents d’aide et de contrôle social, appartenant à des services institutionnels ayant des missions spécifiques : école, santé mentale, justice, travail social, etc. Les réseaux sont habituellement moins organisés et identifiés que les familles, et servent d’interfaces entre celles-ci et les structures sociales, économiques, politiques, culturelles, religieuses.

Recensant la littérature, D. W. Trimble et J. Kliman décrivent les principales caractéristiques des réseaux :

  • La taille du réseau : une personne normale des sociétés occidentales entretient en moyenne des relations avec 25 à 50 autres personnes, avec des relations de proximité et d’intimité avec 10 personnes au maximum. Les individus perturbés non psychotiques voient cette taille réduite à 10 à 12 personnes, tandis que les patients psychotiques non hospitalisés n’entretiennent des relations qu’avec 4 à 5 personnes en moyenne. Les réhospitalisations sont d’autant moins fréquentes que la taille du réseau du patient et celle des parents est importante. Les familles confrontées à la maltraitance développent également des réseaux réduits.
  • L’aspect directionnel des liens à l’intérieur du réseau : il concerne le sens de l’aide apportée à autrui. Les personnes perturbées ont tendance à générer des relations de dépendance. Plus les malades mentaux arrivent à maintenir des relations où ils se sentent utiles pour les autres, et moins ils sont fréquemment hospitalisés.
  • La composition du réseau : elle caractérise les formes de l’appartenance à celui-ci, qui varie selon les classes sociales, le milieu urbain ou rural, et les sexes. Dans le cas de maladies mentales, les réseaux ont tendance à se restreindre et à être composés de professionnels de la santé et du travail social.
  • La multiplexité des liens à l’intérieur du réseau : elle rend compte du nombre de fils d’interaction qui tissent le lien. Un lien multiplexe permet de développer des formes de réciprocité variées. Un lien « uniplexe » ne comporte qu’un seul type d’interaction. Les patients des services psychiatriques développent plutôt des liens uniplexes. Le maintien d’un nombre suffisant de liens multiplexes permet de limiter le nombre de réhospitalisations.
  • La densité du réseau concerne l’intensité des liens : les personnes se connaissent peu lorsque le réseau est lâche, alors qu’elles développent des relations de forte interdépendance dans un réseau dense. Les classes défavorisées et les classes dirigeantes ont tendance à constituer des réseaux de forte densité, tandis que les liens sont plus relâchés dans les classes moyennes. Si les personnes névrosées constituent des réseaux à plus grande laxité, les personnes psychotiques créent des réseaux à forte discordance entre une extrême densité et une extrême laxité. Plus cette discordance est importante, et plus le risque de réhospitalisations est grand.
  • L’intensité des liens, qui caractérise la densité du réseau, permet plus ou moins d’appréhender les interactions perçues entre personnes appartenant au réseau. Moins ces interactions sont perçues et connues, et plus les réhospitalisations sont fréquentes lors de troubles psychotiques.
  • Les clans sont des sous-systèmes denses du réseau : les parents de la famille élargie, les bandes de copains, les affinités dans le milieu professionnel, les appartenances religieuses réalisent des unités identifiables fondées sur la solidarité. Les patients schizophrènes sont plus fréquemment réhospitalisés lorsqu’ils ne font partie que d’un seul clan. Plus les clans sont multiples et diversifiés, plus ils apportent une souplesse dans la gestion des situations conflictuelles au sein de la famille.
  • Enfin, plus les contextes d’appartenance sont nombreux et plus les activités sociales sont riches et diversifiées.
    Toutes ces informations ont une incidence sur la manière dont l’équipe thérapeutique est à même d’apprécier les techniques d’interventions appropriées aux buts qu’il peuvent fixer de concert avec les attentes et la forme du réseau qu’ils ont contribué à réunir. On distinguera trois formes de thérapie de réseau, selon que l’on mobilise le secteur primaire (les connaissances proches du patient et de sa famille), le secteur secondaire (les professionnels missionnés par la demande sociale) et une combinaison des deux.

On peut concevoir que de telles pratiques soient à la fois une source de mobilisation intense et fructueuse, et en même temps le siège de multiples résistances. Le fait de mobiliser la totalité d’un réseau a permis (comme pour les formes initiales de thérapie familiale mobilisant la totalité de la famille) d’enrirchir la connaissance, sur le terrain, des contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance. Mais le risque est grand d’exacerber le choc entre les attentes culturelles et politiques de la société globale, et les forces mobilisées au sein du réseau.

Jusqu’où les membres d’un réseau important peuvent-ils se sentir concernés par la résolution de problèmes liés à un trouble psychiatrique majeur, et en quoi doivent-ils être impliqués dans le financement d’un tel projet ?

Et comment demander aux instances socio-politiques de financer des projets dont la finalité, explicite ou implicite, est de remettre en cause leur autorité ? Il apparaît plus heuristique d’envisager la mobilisation des partenaires des secteurs primaires et secondaires du réseau d’où émerge la ou les demande(s), et de traiter avec autant de modestie que possible les conflits auto-contractoires qui émergent des réseaux partiels ainsi constitués.

 [5]

À l’inverse de la tradition comportementalo-cognitiviste qui se réclame de la science objective et expérimentale, ces courants insistent à des degrés divers sur le caractère singulier de la rencontre thérapeutique. Quoique très différentes quant à l’inspiration et à l’orientation, ces trois conceptions partagent le rejet d’une focalisation sur le symptôme, d’une quelconque recherche des causes. Elles considèrent que la famille et les thérapeutes réalisent une communauté de personnes qui développent des visions du monde singulières et relatives de celles-ci.

a. Les thérapies humanistes

Le courant humaniste est essentiellement centré sur le client et insiste sur le développement de la personne. Il cherche à favoriser son autonomisation sans aboutir à un changement de manière obligée. En ce sens, ce courant s’oppose au courant comportemental et cognitif, puisque le premier s’appuie sur la connaissance et la reconnaissance interpersonnelles, tandis que le second aboutit à la disparition du sujet. La mise en tension de ces deux options peut s’avérer fructeuse en thérapie familiale.
L’enjeu d’une thérapie humaniste est moins de supprimer les symptômes coûte que coûte que de développer les potentialités de chacun, en tenant compte de ses forces et de ses fragilités, de ses rythmes évolutifs propres, de ses projets de vie. Apprendre à faire connaissance avec chaque partenaire et avec les styles d’échange de la famille, réclame du temps et du doigté. Favoriser la prise d’autonomie suppose que clients et thérapeutes se découvrent dans leurs singularités sans précipitation ni tentative d’emprise ou de contrôle de la situation. Les thérapeutes ne cherchent pas ici à créer des contextes transférentiels et contre-transférentiels, en faisant référence, si nécessaire, à ce qu’ils sont et ce qu’ils font dans leur existence réelle. Que le contact thérapeutique soit bref ou durable, il évite la création de dépendances qui réactiveraient des schèmes relationnels provenant du passé, et favorise plutôt l’actualisation de processus nouveaux, en prise avec les difficultés actuelles et les projets envisageables.

b. Les thérapies narratives

Le courant narratif fait référence à l’archéologie du savoir chère à M. Foucault, voire au « déconstructionnisme » de J. Derrida. La famille est une communauté de personnes qui développent des visions du monde singulières et relatives de celui-ci. Chaque communauté, familiale ou sociale, génère des formes de connaissance, une « épistémè » qui lui sont propres. Le savoir n’est plus une construction du sujet, ni même une avancée objectivable des connaissances, mais une production tributaire de l’organisation sociale.
Du point de vue des thérapies narratives, l’élaboration de la réalité serait le produit des interactions et des conversations. « Les systèmes humains sont considérés comme existant seulement dans le domaine de la signification ou de la réalité linguistique intersubjective » (H. Anderson & H. A. Goolishian, 1988). La construction personnelle des connaissances serait déterminée par la comparaison des productions familiales et sociales, qui ne relèveraient, en dernière instance, que de points de vue relativistes sur l’état du monde. Les significations et les émotions, le sens du « je », du « tu », du « il », etc. naissant des contextes relationnels, le sentiment de l’identité serait le produit des narrations exprimées lors des échanges, celles-ci s’enchâssant dans des scénarii communs. Dans cette perspective, la notion de vérité objective s’estompe, voire disparaît, de même que celle de compétence ou de spécialiste. Chaque vision du monde étant relative à ses contextes relationnels de production, aucune ne saurait prétendre une quelconque prééminence.

c. Les thérapies interactionnelles brèves centrées sur la solution

Plutôt que de se focaliser sur le problème et la manière de le résoudre, B. de Shazer s’oriente d’emblée vers les solutions mises en place par le patient et ses proches.

  • Le thérapeute connecte le présent au futur : il ignore le passé, hormis les expériences positives et les succès rencontrés.
  • Il part du postulat selon lequel ce que les clients font déjà est bon pour eux, et il propose une suggestion pour introduire quelque chose de nouveau qui est, ou qui pourrait être bon pour eux.
  • Il évite ainsi l’enchaînement classique :
    • le patient se trouve dans une impasse, liée à des choix erronés ;
    • la menace de changement génère des résistances ;
    • le thérapeute analyse, voire prescrit ces résistances.
  • De même, repérer un comportement comme un « symptôme » relève d’un choix arbitraire. Si l’on considère un autre dispositif, ou un autre contexte de significations, le même comportement peut être considéré comme normal. La signification d’un comportement, ou d’une séquence de comportements dépend de la construction ou de l’interprétation de l’observateur.
  • Seul, un petit changement est nécessaire, de même qu’un but raisonnable et minime. Une modification infime du comportement d’une seule personne peut produire des différences profondes et étendues sur le comportement de toutes les personnes impliquées. Plus le but est ambitieux, et plus il devient difficile d’établir une coopération, et plus le risque d’échec est grand.
  • Le changement dans une partie du système conduit à un changement dans sa totalité. De ce fait, il n’est plus nécessaire de rencontrer toute la famille, ou les deux membres d’un couple, pour produire des modifications dans la famille ou le couple.
  • Une thérapie efficiente peut être réalisée même quand le thérapeute ne peut pas décrire précisément ce dont le patient se plaint. Ce qui importe est de savoir comment l’on saura quand le problème est résolu.

[15. Les courants comportementalo-cognitivistes : La psychoéducation familiale et l’apprentissage aux habiletés sociales

[26. Les thérapies de couple

[36. Les thérapies multifamiliales

[47. Les thérapies de réseau

[58. Les courants humanistes, narratifs et centrés sur la solution


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