Espace d’échanges du site IDRES sur la systémique
aux Editions sociales françaises

Psychothérapie des états dépressifs, J-L. Linares, C. Campo.

Promenades derrière le masque honorable de la tristesse.

lundi 26 mai 2008 par Puccio Anna

Les auteurs abordent les patients dépressifs de la psychiatrie d’aujourd’hui selon une grille de lecture systémique. Les éléments relationnels sont un thème central dans cet ouvrage. Les auteurs affirment qu’il serait dangereux de ne pas distinguer les différents états dépressifs. Ainsi, ils différencient la dépression majeure de la dysthymie car elles résultent de facteurs causaux bien distincts dans l’apprentissage relationnel de l’enfance. La prise en charge psychothérapeutique s’avère différente en fonction de l’une ou l’autre pathologie.

 Introduction

Les troubles dépressifs sont analysés à partir de deux champs relationnels primordiaux pour les auteurs, celui de la de la parentalité et celui de la conjugalité. La dimension « parentalité » renvoie au type de relation que le dépressif a entretenu avec ses parents dans sa famille d’origine et cela dans son enfance et actuellement. Le champ « conjugalité » fait appel à la relation que vit le dépressif avec son conjoint. (cfr article n°277 de Linares)

La fonction parentale fait appel à l’accomplissement de la nutrition relationnelle parents-enfant. Ces fonctions comprennent la socialisation, la reconnaissance, l’estime de soi et l’affection. L’ensemble de ces éléments sont indispensables pour garantir la consolidation d’une personne. Les fonctions conjugales se centrent essentiellement sur la composante relationnelle pour laquelle à la reconnaissance, l’estime et l’affection se joint le désir. Ainsi, ces facteurs permettent clairement de distinguer les familles d’origine des dépressifs majeurs de celles des dysthymiques.

Les patients dépressifs seraient les patients emblématiques de la psychiatrie, des patients très sociables et idéaux. Ainsi, ils auraient conscience de leur maladie. Certains peuvent être pessimistes mais ils sont sérieux et contrôlables alors que d’autres peuvent être absolument sympathiques. Ils sont fréquemment polis et prudents, ce qui ne leur permet pas de s’opposer aux requêtes de leur médecin. Lors d’une rechute, ces patients peuvent même regretter de décevoir leur médecin et cela peut aussi s’accompagner d’un sentiment de culpabilité.Toutefois, quand elles ne sont pas malades, ces personnes sont de solides travailleurs ou encore d’excellentes maîtresses de maison.

  La dépression majeure

Le patient et son partenaire  : Le dépressif majeur, contrairement aux autres patients psychiatriques, s’engage véritablement dans une relation de couple. Le couple se forme bien avant l’apparition des symptômes puisque le trouble dépressif évolue par phases et donc on peut observer des moments de rémission. On observe chez ces patients une importante immaturité relationnelle qui les pousse vers une conjugalité caractérisée par la dépendance et qui aboutira fréquemment vers une complémentarité rigide.

La famille d’origine  : On peut définir l’atmosphère relationnelle du dépressif majeur, en soulignant une parentalité défaillante et une conjugalité harmonieuse. Les parents fonctionnent de manière complémentaire avec une acceptation réciproque de leur rôle. Ainsi, les parents du dépressif constituent un couple conciliant, toutefois, la manière dont ils s’occupent de leur enfant est inappropriée. L’enfant n’est pas triangulé car le couple parental ne sollicite pas d’allié pour dénouer ses difficultés. Néanmoins, la parentalisation du futur dépressif n’est pas à exclure dans la mesure où celle-ci sera fréquemment créée sur l’exigence et l’exploitation plutôt que sur un rôle valorisé.

En thérapie familiale, on peut relever certains traits communs chez les parents dépressifs. Ainsi, on observe des attitudes narcissiques, critiques voir méprisantes. Les parents se présentent comme des « êtres parfaits » qui considèrent l’enfant comme un « divertissement » lorsque ce dernier répond aux besoins des parents mais il qui peut également profondément les irriter quand l’enfant manifeste ses propres besoins ou lorsqu’il présente des difficultés.

Ainsi, chez les dépressifs majeurs, le niveau relationnel est identique : le couple parental ne triangule pas et ils sont émotionnellement peu nutritifs.

Cette nutrition émotionnelle particulière s’observe au travers des attitudes parentales. Ainsi, l’un des parents peut adopter une position de rejet envers l’enfant et l’autre une position de pseudo-protecteur. Cependant, le parent rejetant est finalement celui qui est le plus proche de l’enfant physiquement et affectivement tandis que le prétendu protecteur est distant et étranger envers ce même enfant. Cette attitude nutritive reste donc infructueuse voir déficitaire puisque ce que l’un des parents pourrait donner à l’enfant ne réussit pas à compenser ce que l’autre ne donne pas.

La mauvaise nutrition émotionnelle  : La nutrition émotionnelle est un processus de communication : se sentir reconnu, valorisé, aimé et désiré. La mauvaise nutrition émotionnelle est mise en évidence par le manque de valorisation. Le dépressif a souvent été soumis à de nombreuses exigences sans avoir reçu de reconnaissance en retour. Aussi, les demandes formulées à l’enfant ne sont pas claires, elles sont considérées comme naturelles. Et donc, l’effort réalisé par l’enfant pour satisfaire ses parents n’est pas reconnu, considéré comme insignifiant. Ces types de relations sont davantage mises en évidence lorsqu’il existe une fratrie et que l’enfant se rend compte que ses pairs sont traités différemment de lui.

L’organisation familiale et mythologie  : L’organisation familiale peut être définie par un excès de normativité. Les croyances et les valeurs sont acceptées par tous et engendrent un culte des apparences à propos de « ce qui est bien » et « ce qui doit être » sans que cela soit remis en question. Les rituels soulignent un rigidité ou une certaine « politesse obligatoire » qui permet à la famille de paraître nutritive (ex : réunions familiales lors des fêtes de fin d’années). Le climat émotionnel peut être décrit en apparence comme cordial voir nutritif. Néanmoins, on relève des critiques et des disqualifications dans le sens où l’affection est teintée par des demandes émotionnelles et des exigences de normativité. L’organisation familiale paraît cohésive mais en profondeur, on remarque surtout de la distance entre un couple parental soudé d’un coté et les enfants de l’autre. Parfois, on peut même observer des regroupements au sein de la fratrie.

Identité du dépressif  : L’identité du futur dépressif se fonde sur la nécessité « d’être et de faire ce que l’entourage attend qu’il soit ou qu’il fasse ». De même, le devoir prévaut sur le plaisir en se retrouvant ainsi devant l’inhibition de son propre plaisir. Le manque de nutrition émotionnelle dans la famille d’origine du dépressif majeur créée une identité imprégnée de sous-valorisation, d’autodisqualification et de vide affectif. Une quantité importante d’attentes normatives ainsi qu’une absence d’attitudes protectrices engendrent un échec de la socialisation chez le futur dépressif. Ainsi, l’identité est fondée sur l’exigence et la normativité.

Jeux relationnels du couple et développement de la complémentarité rigide  : Dans son couple, le futur dépressif va rechercher une personne qui va pouvoir lui fournir la nutrition émotionnelle qui lui a fait défaut. C’est comme si le dépressif s’exprimait de cette manière : « Au secours ! J’ai besoin d’une personne qui m’aide à être heureux, de quelqu’un qui reconnaisse mes efforts et qui me valorise ! ». Toutefois, le vrai partenaire remède est plutot rare.

Avant d’aboutir à la complémentarité rigide, le couple va passer par une longue phase d’évolution caractérisée par d’importants changements. L’ébranlement le plus important est généralement la grande déception que rencontre le dépressif lorsqu’il remarque, pour la seconde fois, que ses attentes de recevoir enfin la nutrition émotionnelle tant attendue est encore une fois tronquée. Ainsi, le dépressif a certainement des demandes trop importantes vis à vis de son partenaire, quant à ce dernier, il s’expose peut-être à une opération impossible. Ainsi, au départ, le conjoint du dépressif ressent la nécessité de montrer combien il peut donner.

Le futur dépressif qui est constamment à la recherche de valorisation auprès de son conjoint et qui se rend compte que cela est irréalisable, ressent donc une profonde déception et vit cela comme une vraie trahison. Ce moment constitue un changement important dans la relation de couple puisqu’elle n’est plus nutritive pour le patient. Il est fréquent d’observer l’apparition des symptômes ou l’aggravation de ceux-ci lors de ce processus.

Ainsi, la complémentarité rigide se crée progressivement et on observe que le conjoint dévoué et efficace adoptera toujours une position supérieure alors que le patient va sombrer davantage dans le précipice de ses symptômes. Ces conditions de complémentarité rigide vont augmenter la dévalorisation et la disqualification du patient qui basculera encore plus dans une dynamique d’échec.

  Les dysthymies

La dysthymie comme trouble névrotique  : Les dysthymies représentent ce que l’on nommait auparavant les névroses dépressives. Dans la névrose, on constate principalement de l’anxiété mais on relève de bonnes capacités d’adaptation sociale ainsi que la construction de lien relationnel. Ainsi, les auteurs considèrent les dysthymies en tant que dépressions névrotiques et ayant des similitudes aussi bien avec le reste des névroses qu’avec la dépression majeure. En ce qui concerne les dynamiques familiales, on peut donc rapprocher la névrose de la dysthymie.

Si l’on se centre sur l’aspect relationnel, on relève chez la famille d’origine du névrosé, un bon fonctionnement de base de la fonction parentale mais un déficit de la relation conjugale. En effet, le couple parental éprouve des difficultés à traiter ses conflits internes. On observe donc de la part du couple parental suffisamment d’engagement et d’intérêt pour l’enfant, néanmoins, ce couple est en conflit. Aussi, les difficultés conjugales que vont rencontrer le couple vont amener une carence au niveau de la parentalité.

Les auteurs vont donc nommer cette relation « triangulation manipulatrice » puisque l’enfant va être entraîner dans le jeu relationnel qui règne entre ses parents. Ainsi, des messages sont adressés à l’enfant de la part de ses parents, en cherchant ainsi leur alliance dans le jeu qui se joue entre les parents (ex : « Je te donne moi ce qui te convient le mieux »). L’enfant reçoit en contre partie une relation privilégiée qui ne peut être qu’enviable pour lui.

Dans le cas des dysthymies, la nutrition émotionnelle est préservée par le parent allié ou par les deux puisque la relation parentale originelle est suffisante. Le conflit conjugal étant triangulé, on observe des conséquences au niveau de la socialisation. L’enfant va apprendre à assimiler la manière dont il doit se comporter et satisfaire les besoins des autres pour que ces derniers considèrent et répondent à ses propres besoins. Cette manière de fonctionner va engendrer une anxiété névrotique. La dimension dépressive sera assimilée par l’anxiété névrotique et cela va progresser vers la dysthymie. Toutefois, l’évolution vers la dysthymie implique également une autre dimension : l’expérience de la perte.

Les pertes relationnelles  : Une triangulation manipulatrice aurait ainsi comme conséquence l’évolution vers une dysthymie dans laquelle l’expérience de la perte va jouer un rôle central dans le développement de la pathologie.

Le couple conjugal étant défaillant, l’alliance de l’enfant est recherchée par l’un des conjoints. En adhérant à cette demande, l’enfant est sanctionné par l’autre parent à travers la relation. Cette sanction s’exprimera par de l’évitement et représentera la première perte significative pour le futur dysthymique.

Le futur dysthymique se retrouve coincé entre deux dimensions différentes : l’exigence et la permissivité. Ainsi, d’une part, les revendications du parent ennemi qui s’acharne sur l’enfant en l’évitant et en le disqualifiant et d’autre part par l’attitude permissive de l’autre parent allié et complice. Ces attitudes parentales accentuent le sentiment de perte et interfèrent sur la socialisation de l’enfant.

Cette coalition parentale aura comme conséquence d’induire chez l’enfant une erreur d’appréciation à propos de ses relations proches puisqu’il en aura des attentes démesurées. L’enfant exprimera ainsi des exigences disproportionnées envers son entourage. Ces exigences n’étant pas satisfaites, elles engendreront de la déception chez le futur dysthymique.

On peut ici distinguer la dysthymie de la dépression majeure puisque si la dépression se développe avec des sentiments de disqualification, dans la dysthymie, on parvient à apprécier une estime de soi positive, voir démesurée avant de connaître son déclin. On observe également que l’apparition des symptômes du dysthymique survient au cours de l’adolescence lorsque le système familial s’ouvre à d’autres milieux.

De la famille d’origine à la relation de couple  : Comme c’est le cas pour le dépressif majeur, la recherche d’un partenaire constitue un moment important où le dysthymique va pouvoir fuir la triangulation qui l’oppresse et le freine. Néanmoins, à la différence du dépressif, le dysthymique ne recherche pas de la protection de la part de son partenaire mais une relation égalitaire dans laquelle il ne revivra pas de la manipulation.

La symétrie instable  : La relation était symétrique jusqu’au moment où un déséquilibre apparaît lorsque, par exemple, l’un des partenaires quitte volontairement son travail ou le perd, ce qui provoque la crise. C’est, une nouvelle fois, l’expérience d’une perte qui bouleverse l’équilibre symétrique. Il s’agit d’une perte relationnelle et d’une perte de l’estime de soi. Celui qui a subi la perte va tenter de se réapproprier une position égalitaire. Les symptômes sont un moyen très efficace pour y parvenir.

Le jeu relationnel dysthymique  : Au départ, on n’observe pas de sentiment de désespoir dans la dysthymie. Le dysthymique va avoir des demandes affectives pressantes envers son partenaire. Toutefois, ce dernier va les percevoir comme des ordres et va donc y répondre en adoptant également une position de pouvoir. On relève donc une escalade symétrique. Face au rejet de son conjoint, le patient répond par de la colère et de l’hostilité ce qui engendre de l’éloignement. A présent, le partenaire étant confronté aux symptômes, va modifier sa position en créant un changement mais à la fois il se sent manipulé et donc va repousser le patient dysthymique. Cette symétrie instable reste donc confirmée.

L’organisation familiale et mythologie  : Dans l’organisation familiale, on relève donc une triangulation manipulatrice. Une symétrie instable est également constatée.

Ainsi, chez les dysthymiques, le climat émotionnel est donc habituellement explosif et intensément chargé. Les conflits sont explicites jusqu’au point où ils arrivent à une certaine intensité et soient freinés par les symptômes.

Les rituels sont marqués par la division de la famille et l’exclusion des « autres ». Les valeurs et croyances établies sont la compétitivité-loyauté et la punition-récompense.

Le récit du dysthymique se centre autour de la notion de l’identité et illustre des thèmes tels que l’exigence et la permissivité, la disqualification et l’estime de soi, la socialisation et l’isolement, le succès et l’échec.

 Les interventions thérapeutiques

Dans la dépression majeure

D’emblée, il est important d’établir une collaboration avec le dépressif majeur puisque jusqu’à présent, le patient était seul et responsable de sa médication. Ainsi, le thérapeute devra activer chez le patient un désir de participation actif. Le patient doit se percevoir comme le sujet du processus relationnel et non comme l’objet.

Afin de favoriser une attitude de collaboration, tant de la part du patient que de son conjoint, le thérapeute peut proposer une phase d’évaluation. Durant cette phase, le thérapeute évaluera si l’aide psychologique est réellement bénéfique. De même, il s’agira d’un espace d’échange, d’une collecte d’informations. Ces premiers rendez-vous nécessitent aussi d’impliquer les enfants. Le but final sera de proposer un contrat où le thérapeute adhère à la prise en charge du patient mais où aussi la famille accepte de participer activement au processus. L’objectif principal avec ces familles est d’intervenir afin de briser la chaîne de la transmission transgénérationnelle de la dépression qu’on relève au sein des familles.

Pour la plupart des séances, le thérapeute demandera au conjoint d’être présent. Un travail de couple sera réalisé. Il s’agira de résoudre les conflits internes non résolus du couple puisqu’ils sont la source actuelle des sentiments de désespoir du patient. Les interventions du thérapeute seront centrées principalement sur la dynamique du couple. Il fera remarquer aux parents que bien qu’ils soient, en apparence, un couple harmonieux, les conjoints ne sont pas satisfaits. Ainsi, le patient n’a pas reçu la nutrition affective qu’il souhaitait de la part de son conjoint. Quant à ce dernier, il est confronté aux conséquences négatives qu’engendre le comportement symptomatique du patient. Le but de ces interventions est donc d’amener les conjoints à percevoir une nouvelle réalité et à l’accepter. Ainsi, le thérapeute indique au conjoint qu’il lui est possible d’agir d’une manière différente afin de modifier la nature des situations qui, elles, sont les plus perturbatrices pour le patient. Si le partenaire accepte d’adopter des attitudes plus positives, le patient pourra, ainsi, parvenir à des attentes plus réalistes à l’égard de la relation. Grâce à ce nouvel engagement relationnel, le patient sera rassuré de savoir que son conjoint donnera une priorité au lien conjugal.

Un travail individuel peut également être proposé au patient. Il aura comme objectif d’augmenter l’estime de soi et l’assurance du patient mais aussi de l’aider à vivre ses émotions. Il s’agira aussi de reconnaître la notion de plaisir et d’être plus disponible socialement.

Pour la plupart des patients, la participation de la famille d’origine est plus que souhaitable afin de résoudre les conflits. Ce sera le moment où le patient va réexaminer ses expériences de carences affectives et de pertes vécues dans son enfance. Cela permettra au patient d’acquérir une meilleure compréhension de sa situation personnelle et des expériences éprouvées par ses parents dans leur passé. Il s’agira de se rendre compte de comment les parents se sont retrouvés bloqués dans leur fonction parentale. Ainsi, une réconciliation est envisageable si le manque de nutrition affective du patient peut être envisagé comme un élément néfaste qui a été transmis de manière transgénérationnelle. Ainsi, le thérapeute souligne que le patient a l’opportunité d’arrêter cette transmission alors que les parents n’ont pas eu l’occasion de le faire.

Il ne faut pas oublier que les rechutes sont fréquentes. Elles font partie intégrante du processus et il faut les traiter en leur donnant une signification.

Dans la dysthymie

Il est fréquemment nécessaire que le conjoint du patient soit présent lors de la première séance car cela permet au thérapeute de repréciser la plainte symptomatique et d’exprimer les difficultés du couple. Néanmoins, dans les dysthymies, il n’est pas évident d’obtenir la collaboration du conjoint car il a tendance à adopter une attitude défensive. Aussi, la position du patient à propos de la présence du conjoint change fréquemment, ce qui illustre bien l’instabilité qui règne au sein de leur relation de pouvoir. Il est donc important d’intéresser le partenaire dans de la prise en charge.

Souvent, il n’est pas utile d’inviter, dès la première séance, la famille d’origine ou la fratrie. Par contre, en ce qui concerne les enfants du couple, il est important de les inclure dès la première séance et cela surtout s’ils sont adolescents car c’est le moment où le risque de triangulation est élevé. Ainsi, le thérapeute pourra, dans un premier temps, être attentif à leurs opinions et leurs inquiétudes. Ensuite, il pourra leur envoyer un message rassurant en leur expliquant qu’à présent leurs parents possèdent un espace thérapeutique dans lequel ils peuvent résoudre leurs conflits et de cette manière, dégager les enfants de cette « responsabilité ».

Dans la phase initiale, lors de la première séance, le thérapeute devra se centrer sur les préoccupations essentielles du couple, tout en étant attentif au moment de l’apparition des symptômes et au développement de ceux-ci. Lors de cette phase, il est également important de recueillir des informations personnelles des deux partenaires telles que leurs expériences scolaires, leur situation professionnelle, leur l’état de santé, etc. En effet, c’est l’alliance de ces différents éléments qui aboutit au bouleversement ou à l’aggravation de la symétrie du couple.

Lorsque qu’une bonne relation thérapeutique a pu être créée entre les deux conjoints, le thérapeute se centrera sur quelques réflexions initiales. Ainsi, il est important de prendre connaissance des particularités relationnelles passées et actuelles de la famille d’origine de chaque partenaire ainsi que des relations que chacun d’eux entretiennent avec leur belle-famille. La fratrie doit être considérée car elle peut être également impliquée dans le conflit conjugal. Ainsi, au sein du couple, on relève qu’un conflit est présent depuis le début de la relation. Le thérapeute devra donc le mettre en évidence et demander au couple de relater l’histoire de leur relation amoureuse. Cette co-construction permettra de relever les aspects positifs de leur relation mais aussi d’observer les premiers différents et conflits afin de voir comment ils ont été gérés.

Ensuite, le thérapeute va tenter de donner un nouveau sens à la conduite symptomatique afin de permettre au couple d’adopter une nouvelle vision de leur situation. Il doit donc redéfinir le problème par rapport à la situation présente mais aussi pour l’avenir en incitant le couple à réfléchir à ce qu’il feront prochainement et quelles seront les décisions qu’ils devront prendre. Si le couple accepte de rétablir leur relation conjugale, ils pourront alors analyser des alternatives avec l’aide du thérapeute. Par contre, si le couple ne souhaite pas travailler ensemble, le thérapeute peut proposer un travail individuel. Le choix d’une séparation doit également être vu comme une alternative.

Lorsque les conjoints sont réellement motivés à rechercher des alternatives, le thérapeute poursuivra son travail avec une thérapie de couple. Ces séances permettront aussi de se centrer sur les besoins individuels du patient tels qu’augmenter l’image et l’estime de soi, élargir le réseau social afin de pouvoir agir efficacement au lieu de recourir aux symptômes.


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