Espace d’échanges du site IDRES sur la systémique

Psychothérapies contemporaines

Par Jacques Miermont Édité chez L’Harmattan

lundi 16 mars 2009 par Leguebe Sandrine

  Psychothérapies contemporaines

 Histoire, évolution, perspective

 Par Jacques Miermont

 Chapitre 1 : les psychothérapeutes à la recherche de leur identité

Pendant longtemps, l’importance a été de déterminer quel modèle de référence légitimait scientifiquement les diverses formes d’exercice. Aujourd’hui, l’intérêt s’est déplacé au niveau des processus thérapeutiques eux-mêmes. Ce sujet n’est pas sans poser de nouvelles interrogations méthodologiques et épistémologiques qui sont loin de déboucher sur des réponses simples et univoques.

Les psychothérapies en question

Jacques Miermont parle de cette tendance qu’on les gens, qu’ils soient eux-mêmes praticiens ou non, a interroger les psychothérapeutes sur leurs choix d’orientation. Il voit cela comme une tentative d’étiquetage réductrice et une façon de voir les écoles comme mutuellement exclusives, interdisant la possible émergence de thérapie s’articulant sur divers principes. Il lui parait indispensable d’échapper à ces étiquetages stricts.

La nécessité des psychothérapies dans les cas graves

Il est habituel d’admettre que la psychothérapie ne produirait ses meilleurs effets que dans des formes légères de troubles psychiques. Dans les cas de troubles mentaux plus graves ou dans les maladies organiques, la psychothérapie apparaît plus comme un accompagnement nécessaire mais non spécifique. Dans l’intérêt de la psychothérapie, il faut aussi tenir compte de la part d’effet placebo.
En partant des apports de la psychanalyse freudienne, un important courant de psychothérapie des psychoses s’est développé. Le courant humaniste a, quant à lui, mis en évidence le fait que les qualités d’empathie, de compréhension, de capacité à être perçu par le patient comme un être authentique ont plus d’impact positif sur la psychothérapie que la nature de la technique utilisée par les thérapeutes. Le courant écosystémique a, pour sa part, élargi la prise en charge aux patients atteints de troubles schizophréniques.

Les effets des courants : confluence et divergence

Le foisonnement actuel des psychothérapies pose des problèmes tant pour les patients qui ne savent plus vers qui s’orienter en fonction de leurs problèmes que pour les psychothérapeutes qui ne savent plus à quel courant se référer. En effet, alors que les grands courants s’affrontent d’un point de vue théorique, des pratiques diverses prennent jour, parfois fort éloignées de leur source théorique d’origine. Les différentes pratiques se diversifient, se mélangent, se transforment. Il faut savoir que dans les courants mêmes il existe de nombreuses orientations de pensée selon l’auteur auquel on se réfère. De plus, la diversité des pratiques fait qu’il n’est pas forcément évident de classer chaque approche dans tel ou tel courant de pensée. En effet, un psychothérapeute peut se référer à un auteur concernant un sujet précis et à un autre pour un autre sujet. Jaques Miermont attire ici l’attention sur le fait que les patients, par leurs demandes et leurs attentes, demandent aux thérapeutes un remaniement du cadre rigide prôné par leur courant d’appartenance.

Alors que la demande et la motivation de la personne qui consulte, l’appréciation par le thérapeute de la nature du problème et l’aptitude de ce dernier à manier plusieurs outils techniques peuvent dicter le choix d’un méthode ou d’une combinaison de méthodes, les grilles de lecture utilisées par les thérapeutes et les catégorisations de troubles diffèrent selon le modèle psychopathologie de référence. Ainsi, alors que certains voient en un diagnostic psychiatrique une nécessité, d’autres y voient une entrave voir une contre- indication.

Selon l’auteur, les connexions entre psychothérapie et psychiatrie gagneraient à être enrichies par les apports des thérapies familiales. En effet, non seulement les thérapies familiales interpellent de nombreuses disciplines mais en plus le fait de consulter des familles réelles modifie notre rapport aux modes d’action, de connaissance et de croyance concernant la souffrance d’un être humain en relation avec ses proches.

 Chapitre 2 : Histoire et perspective des psychothérapies

Dans le contexte actuel où des psychothérapeutes cherchent à autonomiser les psychothérapies de la médecin et de la psychologie clinique, il parait adéquat de rappeler certains aspects de l’histoire de ces deux grands courants.

Les courants de la psychiatrie dynamique

Dans sa fresque des origines de la psychiatrie dynamique, Henri Ellenberger explore le genèse des courants des psychothérapies personnelles qui explorent les processus inconscients. On y retrouve Franz Anton Mesmer et sa méthode thérapeutique du « magnétisme animal ». Celui-ci par de l’hypothèse d’un sens intime, un sentir primitif indifférencié précédant la spécification des cinq sens et quand, dans le somnambulisme, serait associé à la conscience du moi. Il voit la pathologie comme le blocage de l’écoulement du fluide universel qui produirait l’activité mentale. Alors que pour Mesmer, le somnambulisme provoqué est dangereux, d’autres le voient comme utile et l’utilisent.

Les états induits par les premiers magnétiseurs sont spectaculaires. Le sommeil magnétique est caractérisé par une acuité de perception accrue, une hypersensibilité, une plus grande accessibilité à la mémoire, une vivacité d’esprit, une hyper lucidité, une excitation intellectuelle et une régression temporelle. Cet état induit peut parfois prendre la forme d’état de mort apparente.

Pour certains comme Léon Chertok, l’hypnose serait un quatrième état physiologique qui, serait, contrairement aux autres, non objectivable. A l’inverse, d’autres auteurs ne voient pas l’hypnose comme un état mais comme situation acquise, labile et non dépendante d’un état d’endormissement plus ou moins profond. Betrand Méheust décrit les paradoxes du premier magnétisme selon lesquels c’est au fond du sommeil que surgit la veille la plus intense. L’innovation du magnétisme est que les expériences sont vues comme liées aux relations entre nature humaine et forces cosmiques.

A partir de la deuxième moitié du XIXieme siècle, le magnétisme est appelé hypnose. L’amour dans l’hypnose serait comme le prototype de l’amour du transfert.

La suggestion est définie comme « l’acte par lequel une idée est introduite dans le cerveau et acceptée par lui », l’autosuggestion étant une suggestion née spontanément chez une personne en dehors de toute influence étrangère appréciable.

Le modèle de Pierre Janet se réfère à une conception dynamique énergétique et économique de l’activité mentale qui serait organisée selon un système de tendances hiérarchisées. Pour lui, plus le niveau de l’activité mentale est élevé et plus la tension des forces impliquées est vive. Ainsi, e psychothérapeute cherche à générer les ressources du patient en infléchissant les tendances inférieures.

Dans sa théorie de la hiérarchie des tendances humaines, Janet distingue les tendances réalistes qui reposent sur les relations entre langage et action. Il y aurait un système de perception- conception- décision qui permettrait de passer par la réalisation mentale à des modèles plus ou moins congruents avec un état de fait constant. Ainsi plus la fiction semble éloignée de la réalité et plus le sujet a difficile à fonctionner adéquatement dans cette réalité.

Janet critiquera également la conception de Bernheim de la suggestion en raison de ses intrications complexes avec le phénomène de persuasion. Selon lui, alors que dans la persuasion on cherche a diriger le sujet, dans la suggestion le sujet est laissé à sa réflexion propre
Janet voit le repos comme une activité instinctive pour récupérer ses forces. Il suppose tout de même, selon lui, une quantité minimale d’énergie de façon à déclencher l’inhibition de l’état de veille. Il en a découlé que le psychothérapeute cherchait à inhiber l’acte précis qui menait à l’épuisement.

Les traitements par apprentissage procèdent par l’éducation, la rééducation et l’excitation. L’excitation est vue dans ce cas comme l’élévation rapide de la tension psychologique se manifestant sous la forme de l’enthousiasme et de l’inspiration. Cela part de l’idée qu’il existerait ainsi une relation, entre la force disponible et la tension psychologique, qui serait rompue dans les situations névropathiques.
De par ses théories, Janet a fondé les grands principes a partir desquels se développent les recherches des courants humanistes, psycho-éducationnels, cognitivo-comportementalistes et écosystémiques. Plusieurs faiblesses sont tout de même à souligner telles que la méconnaissance de la puissance des interférences entre observateur et observé ; la minimisation de la complexité des relations entre processus conscients et inconscients ; les restrictions inhérentes aux paradigme énergétique et économique ; l’ambition d’une théorie générale unifiée et unifiante ; et les limites du modèle des tendances hiérarchiques et des niveaux et formes d’apprentissage.

Psychothérapies et effets de groupe

Le terme de « traitement moral » ne fait pas référence à un traitement par la morale mais bien à ce qui est relatif aux mœurs ainsi qu’aux conduites sociales, à l’activité mentale, aux facultés de raisonnement, aux inclinations et aux tendances. Ce traitement moral se distingue d’un traitement médical par son opposition à une action physique sur l’organisme et ses fonctions. Il s’agissait, pour Pinel, de séparer les aliénés de leur milieu naturel et de vivre au milieu d’eux en les confrontant à une « institution morale ». Il apparaît que le traitement moral que préconise Pinel nécessite une alliance entre autorité médicale et autorité organisationnelle au sein de l’institution. Il s’agissait de sanctionner mais aussi de gagner la confiance et d’exciter les sentiments de respect et d’obéissance. Au niveau moral, il s’agit dans cette vision de reconstruire une grande famille au sein de l’hôpital.

On a ensuite pu assister à un déplacement du centre de gravité concernant la répression thérapeutique vers les neuroleptiques et la révision des formes de contention tels que les chambres d’isolement, camisole de force et autre pour aboutir à un affinement des interventions thérapeutiques. Le traitement moral apporté par Pinel repose sur un pari qui consiste à abandonner l’affichage de la croyance délirante. Pour éviter une psychothérapie individuelle centrée sur le patient qui risque d’aboutir à une exclusion du dialogue avec les autres membres de l’équipe et a un envahissement par la violence des effets contre transférentiels des troubles psychotiques, il convient d’associer étroitement le psychothérapeute individuel aux synthèses de l’équipe.
Georges Daumézon relativise pour sa part la dimension répressive de la psychothérapie institutionnelle. Il insiste sur la valeur thérapeutique d’une rencontre entre le patient et une personnalité qui impose par son autorité dans un contexte ou celle-ci est investie d’un pouvoir organisationnel et d’une responsabilité décisionnelle.

Il considère que le psychothérapeute de l’aliéné ne saurait être une personne unique mais serait plutôt un « psychothérapeute fictif » qui se modélise ou se virtualise petit à petit comme un processus d’équipe. La capacité des aliénés à différencier les personnes leur permet par la suite à personnaliser leurs actions et à préciser ce qu’elles peuvent faire et ne pas faire. De plus, la diffusion de leurs actions sur un plan collectif créerait une personne morale qui conduit à personnaliser des actions qui prennent sens dans le groupe.

 Chapitre 3 : Qu’appelle-t-on soin et thérapie ?

La dimension de soin en psychothérapie est rarement traitée comme telle, ou bien on pense qu’elle va de soi ou bien on pense qu’elle doit être soigneusement distinguée des relations de soin.

Soins et traitements

Le terme de « soin » est polysémique et fait référence notamment aux attitudes et activités de soin ; au fait de faire des efforts, se donner du mal, pour éviter quelque chose ; le fait de veiller, prendre garde à quelque chose ou quelqu’un etc. Le sens dérivé des soins sont les actions par lesquelles on rétablit la santé. La dimension thérapeutique est inséparable des contextes de responsabilité, préoccupation, attention vigilante et de surveillance. Les notions de soin et de traitement différent quelque peu. En effet, on ne peut traiter que ce qui est malade mais on doit tout de même continuer à soigner en permanence. La notion de traitement désigne pour sa part d’une part le comportement à l’égard de quelqu’un, l’action de nourrir, de soigner, la manière de soigner ; et d’autre part, le fait de soumettre quelqu’un à un traitement médical.

La thérapeutique est la partie de la médecine qui étudie et met en application les moyens propres à guérir et à soulager les malades. Elle est constituée de l’ensemble des procédés d’un traitement déterminé. Alors que « thérapeutique » renvoie à une discipline médicale, « thérapie » renvoie quant à lui le médical, paramédical et psychologique.
Le terme de thérapie décrit divers activités qui se caractérisent par la nature des facteurs et des variables mis en jeu dans une relation d’aide comportementale et/ ou psychologique. Certaines formes de thérapie s’inscrivent dans des démarches institutionnelles et ont parfois une longue histoire plus ou moins connue. On voit que l’ensemble des réalisations humaines peuvent fonctionner comme support d’émergence d’un processus psychothérapeutique. Il est fait référence à Bouddha et sa citation selon laquelle si on voit un homme avec une flèche, le plus important est de soigner le blessé et d’enlever la flèche.

Les différentes modalités de soins et de thérapies

La diversité des modalités d’intervention peut être envisagé à partir de plusieurs grilles de lecture selon que l’on considère l’origine des motivations, les modalités techniques et la nature des processus engagés. On peut distinguer plusieurs types de motivations :

• les motivations sociales qui génèrent des soins socialement obligés. Ce sont des thérapies inclusives dans lesquelles il y a contrainte tant pour les soignants que pour les soignés.

• Les motivations des personnes qui souffre à la recherche de soins spécifiques. On est ici dans des thérapies exclusives vu qu’elles s’adressent à des personnes capables de s’adapter aux cadres et aux conditions des thérapies.

• Les motivations entrelacées qui contiennent à la fois des modèles thérapeutiques inclusifs et exclusifs.
En ce qui concerne les techniques, pour tenter d’approcher la nature du soin, il vaut la peine de partir de l’examen du soin infirmier qui pourrait présenter un double aspect : l’un tourné vers le « prendre soin » et l’autre tourné vers « la mise en acte ». Le thérapeute doit trouver l’équilibre adéquat entre geste technique et humanité compatissante.

Deux phénomènes montrent les interférences complexes entre climat humain et geste technique :

• le premier est lié à la dimension persécutrice de la maladie et à la réponse ambivalente du geste technique. Celui-ci peut présenter une charge agressive et destructrice. Un geste technique pour lequel la prise de risques est mal évaluée et qui se trouve être inapproprié devient lui même persécuteur.

• Le second tient aux limites même de l’efficacité du geste technique.
Loin d’être dichotomiques, les relations entre soins et thérapies sont indépendantes et très intriquées.

Ces intrications concernent :

• Les soins méconnus : les soins corporels sont les plus primitives de contact thérapeutique chez les personnes confrontées a des régressions majeures tant physiques que mentales.

• Les soins réputés nobles : Cela concerne la prise de parole et l’écoute.

• Les thérapies réputées efficaces et scientifiquement éprouvées : Ces modalités d’intervention ne se font jamais de gaieté de cœur et vont à l’encontre de l’envie spontanée de faire du bien.

• Les soins interpersonnels : La souffrance ne concerne pas que le malade mais circule dans son entourage et au sein de l’équipe soignante.

Équipes de soins

Le travail d’équipe fondé sur la solidarité entre soignants est une dimension fondamentale de la relation de soin. En ce qui concerne l’intrication des processus de soin et de thérapie, on se situerait plus, selon Jacques Miermont, dans une perspective éco-etho-antrpopologique dans laquelle les dimensions biologiques, psychologiques, familiales et sociales s’emboîtent et traversent l’organisation écologique des conduites humaines.

Les processus thérapeutiques

Trois processus thérapeutiques sont distingués par l’auteur : les processus réparateurs, des processus dans lesquels le système à soigner est dans une position passive ; des processus auto-réorganisateurs, dans lesquels chaque membre du système est actif ; et les processus palliatifs, qui interviennent surtout sur les contextes dans lesquels ont lieu le trouble.

L’ambiguïté de la fonction thérapeutique

Une prise en charge mal dosée peut avoir des conséquences aussi néfastes qu’une absence de prise en charge. Ainsi, faut il se montrer prudent et prendre son temps pour poser un diagnostic, des thérapeutiques et évaluer correctement leur effet. Il faut être d’autant plus prudent lorsqu’il s’agit de maladie mentale car celle-ci n’est pas forcément facilement identifiable. Il faut aussi noter qu’il est difficile de prendre en charge quelqu’un qui ne s’aide pas lui- même. Lorsque le patient en est incapable on peut avoir recours à des aides extérieures qui selon le thérapeute concernent l’appréciation de leurs qualités propres, la prise en compte des résistances au changement, le choix des modalités d’intervention, l’appréciation des niveaux de soins et l’appréciation des formes d’efficacité.

Principes de mise en œuvre des soins

L’auteur fait référence à trois principes qui gouvernent la mise en œuvre des soins : Le premier principe est celui de ne pas nuire qui met notamment en garde contre l’iatrogénie. Le second principe fait référence au fait de ne pas s’acharner sur ce qui ne peut être changé, cela concerne par exemple le fait de mettre des objectifs trop élevés pour le patient et de vouloir pour lui. Le troisième principe est celui d’éviter les guérisons mortelles ce qui met en garde contre le désir de toute puissance thérapeutique.

 Chapitre 4 : psychanalyse, placebo et systémique

Causalité physique et psychique

Adolph Grunbaum présente une nouvelle mise à l’épreuve de la psychanalyse. Il critique notamment la méthode des associations libres dont Freud aurait trop vite écarté l’effet placebo.

Jacques Miermont résume les thèses de Adolph Grunbaum comme telles :

• l’effet placebo serait moins un effet psychologique non spécifique qu’un facteur médical incident, non caractéristique de la maladie.

• Certains effets psychologiques en psychothérapie seraient réductibles à un effet placebo ainsi défini.

• La psychanalyse proposerait une série d’actions incidentes sur les processus psychopathologiques, sans jamais pouvoir proposer des actions directes sur les facteurs caractéristiques de ces processus.

Une mise à l’épreuve de la psychanalyse

Grunbaum avance une série d’arguments contre les névroses. Selon lui, les observations cliniques de la psychanalyse ne sont pas des données fiables. Le lien entre traumatismes infantiles et symptôme peut n’être que pur hasard et ne fait pas forcément office de causalité stricte. De plus, le refoulement n’est pas, selon lui, forcément une condition suffisante au développement d’une névrose. Ensuite, la méthode des associations libres ne permettrait pas d’arriver à un repérage des causes de la névrose. Il dit également que le thérapeute contaminerait le rappel des souvenirs. Cinquièmement, il serait difficile tant pour le thérapeute que pour le patient de déterminer quand il y a réellement changement. Ensuite, la psychanalyse serait de plus en plus hermétique. Il voit également les effets thérapeutiques obtenus dans la psychanalyse comme de simples effets placebo. De plus, il ajoute que ce n’est pas parce que deux éléments thématiques ont un sens commun qu’ils ont un lieu causal. Et il termine par dire que contrairement à ce qui avait été prédit par Freud, les analysants garderaient la fréquence et l’intensité de leurs rêves.

Jacques Miermont s’est arrêté sur ces différents arguments et les a, a son tour remis en question. En ce qui concerne l’argument concernant la non fiabilité des souvenirs et des inférences analogiques entre représentations, il se trouve que Freud a reconnu lui- même que les souvenirs sont déformés et qu’il faut les reconstruire et les lire avec les représentations présentes du sujet.

En ce qui concerne l’argument selon lequel le refoulement serait une condition nécessaire mais non suffisante à l’éclosion des névroses, le refoulement est un processus indispensable au fonctionnement normal de la psyché, l’argument en soi n’a donc pas de raison s’être.
Pour ce qui est de la méthodes des associations libres qui ne permettrait pas de repérer les causes de la névrose, la critique de Grunbaum serait justifiée si on ne considère qu’une causalité de type efficient, mécanique, linéaire mais lorsque l’on considère cela comme circulaire on ne peut pas en rester là.

L’argument concernant le la contamination du rappel des souvenirs par le thérapeute est également en partie acceptable. On pourrait en effet reprocher à la psychanalyse de ne pas tenir compte de la réalité vécue au nom de la théorie du fantasme.

L’idée avancée selon laquelle il y a méconnaissance pour le patient et le psychanalyste du processus de changement ne concerne pas uniquement la psychanalyse et se retrouve également dans le champ des psychothérapies et des thérapies familiales.

En ce qui concerne la pauvreté des reconstructions herméneutiques, la critique de Grunbaum ne s’adresse pas à la psychanalyse en général ni à Freud mais bien à certains philosophes herméneutes.

Pour ce qui est de l’efficacité des thérapies rivales et des conditions extra- cliniques, les changements surviennent parfois sans qu’on s’en rende compte ou sans qu’on les attendent.

L’argument concernant l’absence de lien causal entre états mentaux reliés par des effets de sens même puissants est quelque peu contré par Miermont qui fait observer que ce qui se manifeste en séance n’est pas les associations d’idées qui se ressemblent thématiquement mais bien la configuration des résistances à les exprimer. Ensuite, les situations propices au changement sont celles ou surviennent des éléments décalés par rapport à la chaîne langagière. Enfin, Miermont ajoute que ce sont les inférences abductives les plus risquées qui sont les plus intéressantes.

Quant à la non disparition des rêves des analysants, il est reproché à Miermont de considérer le refoulement comme pathologique ce qui est intenable.

Critique du concept de placebo selon Adolf Grunbaum

Grunbaum n’apprécie pas trop l’idée selon laquelle un placebo est un facteur non spécifique dont un rôle spécifique est attendu. Quand ce qui constitue la thérapie est différent des facteurs caractéristiques, Grunbaum préfère parler de facteurs incidents plutôt que de facteurs non spécifiques. Pour lui, une thérapie correspond a un effet placebo si des effets, quels qu’ils soient, sont produits par des facteurs incidents ou si les effets caractéristiques sont inefficaces ou neutres. Miermont fait, pour sa part, remarquer que si Grunbaum critique la définition de placebo, celle qu’il propose est tout aussi imprécise.

Double blinds et doubles blinds : les effets de contexte

La méthode en “double aveugle” qu’on utilise pour distinguer effet scientifique et effet placebo a plusieurs limites. En effet, les thérapeutes savent qu’ils ne savent pas si ce qu’ils prescrivent est ou non un produit pharmacologiquement actif. Ensuite, une thérapie même réputée non placebo n’a pas toujours d’effets dans tous les cas. Troisièmement, l’effet placebo varie selon les systèmes de croyance et selon la nature des protocoles de prescription.

Grunbaum voit les psychothérapies comme sans incidence directe sur les troubles névrotiques. Miermont voit, pour sa part, la relation entre thérapeute et patient comme une relation “de placebo à placebo”. Pour lui, reconnaître les effets limités des pouvoirs de l’esprit n’implique pas ipso facto que ces effets sont insignifiants. L’effet de la parole peut être positif pour certains et négatifs pour d’autres, cela dépend des dispositions psychiques de chacun. Dans les systèmes vus comme répondant au principe de sommativité, les thérapies familiales et sociales ne seraient alors que des placebos qui n’auraient pas d’impact sur leur équilibre biologique, la régulation de ses émotions, la qualité de ses raisonnements positifs etc. Alors que dans les systèmes qui correspondent à la son- sommativité, il y aurait émergence de nouveauté et donc modification des émotions, de l’équilibre biologique etc.

Miermont fait référence à Léon Cassiers et à sa distinction des trois niveaux d’organisation pour expliquer l’effet placebo chez l’animal : le niveau de réponse pharmacomimétique conditionnée, le niveau de conditionnement pharmaco-antagoniste et le niveau de conditionnement comportemental. Il rajoute un quatrième niveau, celui des opérateurs mythiques liés au langage et à l’autocréation du “je”.

La psychanalyse par son intervention sur la régression permettrait, selon lui, d’agir sur les quatre niveaux ce qui ne serait pas le cas des thérapies comportementales qui n’agiraient qu’au niveau du conditionnement et au niveau mythique.

Épilogue ou lorsqu’en chaque thérapeute le placebo guette

Il est évoqué que l’effet nocebo peut être utilisé thérapeutiquement si il est utilisé de façon subtile. Jacques Miremont parle ici de “ placebiens” et de “métaplacébiens” en en parlant respectivement comme des gens qui cherchent à faire du bien à autrui uniquement par leur présence et ceux qui prescrivent différents états d’eux-mêmes aux gens. Il situerait plus la psychanalyse dans la première catégorie et les thérapies familiales dans la seconde. Il répète ici à nouveau le fait que une thérapie sera parfois plus adéquate qu’une autre en fonction de la personnalité de l’individu. Il est, selon lui, difficile de comparer deux thérapies différentes étant donné leurs nombreuses différences et notamment les différences qui émergent selon la sensibilité de chaque patient. Le fait de connaître divers approches pourra ainsi permettre d’utiliser avec pertinence celle qui est nécessaire pour le sujet sur le moment.

 Chapitre 5 : Consultations, indications et prescriptions

L’indication ne dépend pas seulement de la méthode et de la technique utilisées mais aussi de la personne elle-même.

Consultations

La consultation est un moment important. Elle dépend de l’interaction entre les personnalités du psychothérapeute et du patient mais aussi des compétences du psychothérapeute, de qui a adressé la demande (à savoir le patient lui même ou une personne tierce). Il y a la consultation thérapeutique, dans laquelle le psychothérapeute essaye de repérer la pathologie du sujet de façon à mieux pouvoir lui venir en aide et si nécessaire le réorienter et la consultation familiale dans laquelle la famille vient en séance et les professionnels travaillant autour de la famille se partagent les informations pour travailler le plus adéquatement avec la famille.

Indications et contre-indications

Jacques Miermont explique qu’il serait intéressant de définir clairement les domaines d’indication et de contre indication de la psychanalyse, le courant humaniste, le cognitivo comportemental et les thérapies familiales. Il ajoute que la plupart des contre- indications de la psychanalyse deviennent abordables dans le champ de la thérapie systémique. A l’inverse, un sujet capable de repérer lui lui-même sa souffrance et disposant de ressources suffisantes pour rebondir sera plus adapté pour une thérapie individuelle dans laquelle le contre transfert et les liens avec le thérapeute l’aideront à modifier sa personnalité. Ainsi, il ne faut pas se focaliser sur une classification nosographique du trouble mais le lire aussi en terme d’évaluation du processus thérapeutique dans le temps.

Chimiothérapies, psychothérapies, thérapies familiales, sociothérapies

Est évoquée la question du bifocalisme thérapeutique ou interviennent médicaments et thérapies. La question est de savoir si il faut utiliser l’un, l’autre ou les deux combinés. Il y a aussi la question de différents intervenants sur le même patient. Cela peut être très intéressant si c’est le souhait du sujet et si les thérapeutes travaillent ensemble. Il faut aussi que ces alliances soient compatibles et que les professionnels travaillent dans le même sens.

Les modalités communicationnelles des prescriptions

La notion de prescription au niveau de la communication est surtout présente chez l’homme pour qui la dimension de manipulation et de “faire faire à quelqu’un” est présente. La prescription ne s’oppose pas à l’interprétation. Ce serait en effet aussi une manière de proposer une autre signification, une autre hypothèse pertinente inscrite dans le contexte de prescription.

La prescription : systémique du transfert ?

La prescription en psychanalyse part de l’idée de tout dire, de dire tout ce qui vient à l’esprit. Cela pose divers paradoxes comme le fait d’arriver à un moment ou on n’a plus rien à dire. Miermont nous dit que l’analyse ne repose pas selon lui sur un contrat mais bien sur une diversité des règles proposées au patient. Pour lui, dés que le contrat est prêt à être signé de part et d’autre, la psychanalyse cesse. Haley et Jackson rappellent les conditions nécessaires à la psychanalyse telles que l’appel exclusif des associations libres durant la séance, la position allongée de l’analysé etc. Ces règles étant présentes conjointement chez analyste et analysé, ils y voient une forme de prescription paradoxale telles que le “ double blinds”.

L’école stratégique en psychothérapie va, pour sa part, dans un sens ou le thérapeute se montre directif en séance et va dans une recherche active d’informations. Il utilise les injonctions paradoxales pour amener un changement dans le système. Ces prescriptions sont dites paradoxales car elles semblent aller à l’encontre de toute thérapie. Il s’agit de la prescription du symptôme, la prescription du statu quo et la prescription du renforcement des résistances au changement.

Les auto-prescriptions familiales

Les thérapeutes eux-mêmes sont parfois pris dans des demandes paradoxales venant de la famille des patients.

L’art de la prescription du symptôme

Lorsqu’on parle d’injonction paradoxale selon l’école de Palo Alto, il ne s’agit pas de demander explicitement au porteur du symptôme d’intensifier celui-ci, mais bien de tenter de lui montrer qu’on comprend la nécessité de ce symptôme au sein du système. Il s’agit ainsi de faire une relecture du symptôme dans le contexte dans lequel il s’inscrit.

 Chapitre 6 : Corps affamé, corps mal famé

La diversité des troubles des comportements alimentaires

Jacques Miermont s’intéresse particulièrement aux particulièrement aux troubles alimentaires qui semblent liés à une distorsion cognitive des représentations de soi-même et qui vont de pair avec des difficultés relationnelles au sein de la famille. Dans la multifactorialités de ces maladies, il est intéressant de s’informer sur le niveau relationnel. Dans une optique de consultation familiale, il est important de tenir compte du fait que les niveaux endocriniens, relationnels, neurophysiologiques, contextuels, etc. sont en liens. Miermont insiste ici sur le fait que l’anorexie mentale n’est a proprement parler pas une anorexie vu qu’il n’y a pas perte de la faim et que cette faim est un projet de plaisir.

Considérations éco-étho-anthropologiques

1- l’interaction proie- prédateur

L’interaction proie- prédateur est d’un point de vue éthologique un phénomène central dans l’organisation du monde animal. En effet, de nombreux comportements sont structurés autour de ce phénomène tels que la prédation et les techniques de chasse mais aussi la fuite et les conduites d’évitement.

2- Les comportements d’appétence et les comportements consommatoires :

Les comportements instinctifs comportent généralement une phase de préparation et une phase de réalisation qui correspondent respectivement aux comportements d’appétence et consommatoires. Les comportements alimentaires instinctifs sont, dés la naissance, ritualisés en fonction des croyances et des normes sociales. Ils sont donc organisés et dépendent de règles sociales et familiales. Jacques Miermont observe que l’anorexie mentale est plus présente dans les sociétés occidentales, sociétés qui prônent plus la frustration de l’enfant quand à l’allaitement comparativement aux sociétés africaines dans lesquelles l’enfant se nourrit quand il à faim.

3- la régression phylogénétique

Plusieurs explications étho- anthropologiques méritent d’être mentionnées ici : Premièrement, la diminution de l’espace prépubertaire pourrait amener à un refus de s’alimenter. Des animaux éprouvent parfois des difficultés à se nourrir quand ils sont entourés. Des thérapeutes comme Minuchin remarquent ce comportement de refus de manger dans des familles de type enchevêtré. Ensuite, le climat familial pourrait induire des stratégies de comportements extrêmes liés à la nourriture telles que le fait de manger de petites quantités ou d’amasser la nourriture. Troisièmement, l’altruisme alimentaire et intellectuel fonctionnerait comme stratégie de survie pour le groupe familial.

4- la théorie des canaux de Kurt Lewin

Pour lui, la question essentielle est “ comment et pourquoi les aliments viennent-ils sur la table ?” Il s’interrogera aussi sur “Qui contrôle le canal de venue des aliments dans la famille ?” Dans l’anorexie mentale, l’anorexique mettrait à mal l’autorité et la maîtrise de la personne de la famille qui apporte les aliments.

5- la pathologie des processus de ritualisation dans l’écosystème familial

Les prescriptions religieuses, mythologiques ou idéologiques jouent un rôle dans l’organisation des repas et le choix des aliments.

Considérations thérapeutiques

L’anorexie mentale serait lue comme une façon d’exprimer symptomatiquement un conflit qui ne pourrait être verbalisé. Ce serait un compromis qui a pour but de satisfaire tout le monde. Il faut faire attention à ne pas trahir ni la famille ni l’anorexique. Le symptôme présente un aspect fonctionnel et un aspect dysfonctionnel et il convient de faire disparaître l’aspect dysfonctionnel et augmenter l’aspect fonctionnel.

Il faut tenir compte de l’intrication des circuits psychiques, biologiques et relationnels. En effet, les manifestations d’une souffrance biologique ont souvent des impacts relationnels massifs au point qu’il est nécessaire d’agir conjointement sur différents niveaux.
Les troubles des comportements alimentaires dans les formes les plus graves expriment une impossibilité pour la famille de repérer et d’élaborer les situations de conflit. Le conflit se projette alors sur des systèmes extérieurs, il faut donc y être vigilent.

Les troubles du comportement alimentaire peuvent être interprétés comme une façon d’attirer l’attention de la famille sur le porteur du symptôme. Il s’agit dans un premier temps de répondre à une situation d’urgence et de faire comprendre à la famille qu’il s’agit d’un problème vital. Les consultations familiales s’inscrivent ici dans un cadre multipolaires et ont donc plus de chance d’être acceptées par la famille.

Le travail de la thérapie familiale s’organise autour de différents axes tels que l’explication à la famille de l’organisation des soins, l’explication de la raison d’être des entretiens familiaux, la coordination de la thérapie familiales avec les autres modalités de prise en charge, la reconnaissance de la singularité du patient et de ses proches, la mise en place d’un climat de confiance et de sécurité, la ritualisation des échanges qui favorisent la parole, le renforcement des compétences au sein de la famille et la différenciation des selfs individuels et familiaux.

 Chapitre 7 : Corps en souffrance, esprits dispersés

Perspectives éco-étho-anthropologiques

La démarche éco-étho- anthropologique explore la manière dont l’homme construit son écosystème et dont l’écosystème modifie récursivement son identité.

Premièrement, le territoire d’un individu n’est pas seulement une espace indifférencié, c’est une carte reconnue comme appartenant à l’individu ; ensuite, pour investir son environnement l’individu investit les domaines primaires, secondaires et tertiaires. Et troisièmement, le diplôme donne accès à un territoire symbolique.

Le paradygme éco-étho-anthropologique pourrait amener une lecture de la schizophrénie comme le témoin de troubles affectifs précocement rompus avec des causes pouvant être aussi bien endogènes, exogènes que les deux. Miermont décrit la schizophrénie comme un cri d’appel qui doit rester en partie inaudible tout en mettant en lumière un problème. Les phénomènes de cartes et de territoires mentionnés plus haut sont particulièrement désorganisés dans les pathologies schizophréniques.

Schizophrénies, ritualisations et thérapies

Jacques Miermont fait référence aux rituels présents notamment chez les animaux pour marquer leur territoire et chez les enfants dans une incorporation de processus symboliques. Ces rituels se dégradent chez les patients psychotiques et ce aussi bien qu’ils soient élaborés ou élémentaires. Le rituel assure diverses fonctions telles que la canalisation de la violence, la sémiogenèse, la levée d’ambiguïté quant au sens d’une relation entrain de se dérouler, l’inscription dans la communauté humaine, etc. Les comportements thérapeutiques peuvent également être vu comme des rituels de passage d’un état à un autre.

La structure des rituels est appelée par Thom la chréode. Il s’agit d’une forme sémantique ayant une origine temporelle et des limites spatiales.
Le rituel serait ainsi une chréode de comportements s’inscrivant et réalise une évènement socialement reconnaissable dans le temps et l’espace qui fait histoire.

La ritualisation du diagnostic

1- l’élaboration du diagnostic et le développement des inférences abductives

Le diagnostic de schizophrénie est assez difficile à poser. Les thérapies ne peuvent pas encore “guérir” la schizophrénie et il arrive souvent que les thérapeutes changent leur diagnostic en cours de route.

2- l’évolution du diagnostic des schizophrénies

Il est assez difficile de poser ce diagnostic et encore plus difficile de l’apprendre au sujet et à ses proches. Vu qu’il y a conflit d’ écoles en ce qui concerne la notion de schizophrénie, le pronostic et la façon de voir les troubles seront dépendants de la façon dont se positionne le thérapeute face à cette maladie. Deux voies peuvent être suivies concernant l’annonce du diagnostic : Certains ayant une conception du trouble comme irrémédiable verront celui-ci comme tabou et préféreront ne pas le mentionner mais favoriseront la médication. Alors que d’autres préfèreront expliquer clairement au patient et à sa famille la difficulté du diagnostic et verront dans le recadrage conceptuel une visée thérapeutique.

Pour Jacques Miermont, la mise en oeuvre de consultations thérapeutiques amène à un assouplissement et un enrichissement de la démarche diagnostique et pronostique soit en conduisant à des changements de diagnostic, soit en changeant une maladie schizophrénique lourde à une simple schizophrénie compatible avec une vie sociale acceptable, soit en atténuant l’importance du diagnostic et augmentant celle du pronostic.

Rituels de conversation

La conversation humaine repose sur l’activation de conduites ritualisées qui permettent d’établir le contact, de développer un échange ou de l’interrompre, de savoir à qui on a affaire etc. Ces conduites reposent sur la hiérarchisation de conduites ritualisées qui peuvent être d’origine phylogénétique telle que l’expression des émotions primaires ou culturelle telle que l’expression secondarisée des sentiments. Miermont fait référence à Paul Ekman et sa distinction des modalités gestuelles dans la prise de parole, à savoir : les emblèmes, les manipulateurs corporels, les illustrateurs de la parole et les régulateurs de la parole.

Les effets de la déritualisation schizophrénique

Les troubles schizophréniques se traduisent par une déritualisation qui touche non seulement aux interactions et à la communication mais aussi à l’activation des mouvements émotionnels ressentis. Cette dégradation des rituels atteint non seulement les niveaux élémentaires, phylogénétiques, ce qui conduit à des situations rapidement menaçantes, décontextualisées ; mais aussi les niveaux composés et culturels bousculant ainsi la convenance sociale.

Cette maladie a des effets sur le patient lui-même mais également sur ses proches qui ont tendance à s’isoler de la famille élargie. Il faut faire attention à l’isomorphisme qui pourrait se manifester entre les équipes soignantes s’occupant de la famille.

Les ritualisations des thérapies institutionnelles et familiales

1- l’institution est-elle dans l’institution ?

L’institution donne un cadre spatiotemporel dans lequel les rôles, les fonctions etc. de chaque membre sont distribués et tout est organisé. Elle repose sur un modèle hiérarchique voir multihiérarchique dans lequel l’autorité est distribuée. Jacques Miermont en parle comme un lieu ou les esprits dispersés sont censés pouvoir se rassembler. L’institution fonctionne comme une nouvelle famille, entrant en contact avec le patient et se concertant sur son cas. Le risque étant d’être totalement immergé dans la problématique et de rejouer dans l’institution les rôles de la famille d’origine.

2- la thérapie familiale dans l’institution

Les thérapies familiales dans un cadre institutionnel permettent de prendre du recul par rapport au risque d’escalade de la violence interpersonnelle et de zèle thérapeutique. Cela va aussi dans le sens d’une socialisation familiale du patient qui, par la présence du thérapeute et ses interactions avec la famille, socialisera ses conduites familiales.

3- la conception thérapeutique des hiérarchies enchevêtrées

Jacques Miermont nous parle de l’articulation de ce double mouvement qu’est l’advenue des thérapies familiales dans l’institution et les processus institués par une thérapie familiale qui participe à une conception de hiérarchies enchevêtrées. On peut ainsi distinguer deux pôles opposés d’organisation : une pôle sur la hiérarchie et un pôle sur le réseau. Les hiérarchies enchevètrées permettent ainsi de concevoir des ajustements entre hiérarchie et réseau. La conception des hiérarchies enchevètrées revient notamment à redonner une valeur fonctionnelle et symbolique aux double blinds.

Conceptions et ritualisations

Miermont nous propose trois hypothèses qui sous-tendent la conception thérapeutique des hiérarchies enchevètrées : l’hypothèse de relativité selon laquelle les points de repère qui permettent d’observer le système familial ne sont pas absolus et dépendent d’ou se situe l’observateur ; l’hypothèse d’incertitude selon laquelle les manifestations psychotiques changent de sens selon qu’on les lit comme un trouble cognitif ou comme un message ; l’hypothèse d’autonomie selon laquelle plus le système demande une autonomie et plus on se retrouve pris dans un double blinds.

“Quelles sont les nouvelles ?”

Donner des nouvelles et prendre des nouvelles semble la seule façon d’entrer en contact avec les sujets schizophrènes. Avec eux, tout ce qui concerne la vie intérieure du patient ou des membres de la famille semble hors sujet. Les thérapies familiales construisent ainsi des rites extraordinaires qui permettent de manière artificielle une vie conversationnelle et narrative minimale.

 Chapitre 8 : schizophrénies, thérapie familiale et complexité

Schizophrénies et systèmes complexes

Il semble exister des preuves solides selon lesquelles les thérapies ayant pour but de modifier l’environnement familial réduisent significativement le risque de rechute.

Paradigme behavioriste et thérapie familiale comportementales

C’est aux USA que c’est développée la thérapie familiale comportementale en réaction aux écoles psychanalytiques et systémiques jugée comme trop ambitieuses quant à leurs prétentions thérapeutiques. L’objectif est de chercher à supprimer les troubles en considérant les membres de la famille comme irresponsables. La prise en charge relève plus d’un projet psycho-éducatif ou on apprend aux gens à reconnaître les caractéristiques de la maladie et à développer des moyens pour limiter les effets les plus destructeurs. Le but des symptômes étant de supprimer le symptôme mais aussi de maximaliser les capacités fonctionnelles du patient. Il n’y aurait selon les adeptes aucune contre- indication. La cause de la schizophrénie serait, selon eux, un stress lié à la tension familiale et les évènements vitaux. Le diagnostic de schizophrénie est posé d’emblée dans ces thérapies et on discute en séance de comment gérer la maladie.

L’approche behavioriste a favorisé une prise en charge non culpabilisante pour la famille basée sur un apprentissage. Pourtant des critiques demeurent. En effet, cette théorie est limitée à un apprentissage par renforcements positifs et négatifs. De plus, réunir les troubles “ schizophréniques” en une seule et même maladie parait fort réducteur.

Le paradigme de la complexité

Ce n’est pas parce que la configuration globale d’un système peut déboucher sur un sentiment de simplicité que les parties qui le composent ne sont pas très complexes. Il semble donc assez réducteur voir dangereux de vouloir regarder la simplicité sans tenir compte de la complexité qu’elle cache.

La cothérapie élargie

La difficulté lorsqu’on travaille en co-thérapie avec un collègue est de ne pas exclure les membres de l’équipe élargie ni l’inclure de façon forcée du travail thérapeutique. Il faut dans l’idéal créer une coalition entre la méta- équipe faite des deux thérapeutes et l’équipe en retrait.

Narrations, conversations et délibérations

Les thérapies narratives tentent d’établir de façon artificielle des contextes qui rendent possible des conversations entre la personne présentant des troubles psychotiques, les membres de sa famille et l’équipe thérapeutique. L’auto narration est utilisée pour aider le patient à se percevoir comme distinct d’autrui.

En effet, lorsqu’il existe des troubles schizophréniques, les actes de parole sont perturbés sur le plan formel, sur le plan de la congruence entre émotions et représentations et sur le plan de la répartition de la prise de parole.

 Chapitre 9 : métamodélisations

La théorie de l’esprit

La question ici est de savoir construire des modèles cognitifs congruents, partagés de tous. Certaines écoles de psychologie cognitive ont cherché à repérer l’ontogenèse des processus mentaux. Pour se faire, ils ont étudié les stades d’apparition chez l’enfant de la distinction entre apparence et réalité, et entre signe immédiatement perçu et signe interprété mentalement. Plusieurs protocoles expérimentaux ont étés mis sur pied pour tenter de répondre à ces questions. Pour interpréter les résultats des expérimentations, les théories de l’esprit proposent et argumentent trois options : la conception rationaliste, la conception projectiviste et la conception de la psychologie populaire.

Jacques Miermont relève le fait que nous hypothétisons toujours sur nos propres intentions et celles des autres. Nous comparons ce que nous pensons exprimer aux autres avec ce que nous supposons être leurs propres intentions. C’est la communication qui vient alors confirmer ou infirmer nos hypothèses. Dans l’interaction avec autrui, nous cherchons a deviner l’état d’esprit de notre interlocuteur en fonction des messages que nous percevons. Le sens commun correspond, dans cette ligne d’idées, à un ensemble de croyances que nous prenons pour vraies et que nous présumons comme partagées pour tous. Le réalisme du sens commun est ainsi la connaissance du fait que chacun voit le monde différemment en fonction de sa propre subjectivité. Ce réalisme implique d’avoir accès au concept de représentation mentale. Trois types de distinctions viendraient grâce à l’apparition de ce sens commun : La capacité de distinguer l’apparence de la réalité, la capacité de distinguer la diversité des représentations chez soi-même et chez autrui et la capacité à distinguer les changements représentationnels.

Miermont fait également référence à H. M. Wellman la théorie de l’esprit est une métathéorie dans le sens ou cette théorie est la supposition que notre monde mental avec ses désirs, représentations etc. est une théorie.

Cognitions et émotions précoces

Plusieurs processus psychiques sont impliqués dans l’ontogenèse de l’intentionnalité : l’introjection, la projection, primaire, l’identification projective, l’identification et la projection. Ces processus font qu’on envoie sur autrui nos propres émotions, intentions etc. Cela implique toute la notion de différence et ressemblance entre soi et l’autre. Nous ne savons jamais si ce que nous attribuons aux autres est correct ou non.

Les modèles de neuropsychologie cognitive

Les données s’inscrivent dans ces modèles dans une percpective neurodéveloppementale. Les défaillances neuropsychologiques chez les enfants autistes seraient donc une incapacité chez ces enfants à interpréter les réactions d’autrui et à entrer dans un méta niveau communicationnel. Ils seraient capables d’énoncer des faits factuels mais pas ce qui concerne la communication intentionnelle. Le trouble autistique concernerait ainsi la théorie de l’esprit dans le sens ou l’enfant n’aurait pas accès à la métathéorie.

La schizophrénie se renverrait, pour sa part, à une difficulté à extraire des traits significatifs à extraire dans la mémoire à court terme en relation avec une difficulté à distinguer les informations signifiantes des informations non signifiantes. Il pourrait ainsi y avoir des problèmes dans la mémorisation et dans la compréhension des stimuli. D.R. Hemdley voit pour sa part la schizophrénie comme une incapacité à accéder aux souvenirs des régularités passées ce qui fait que le schizophrène doit constamment contraint à reconstruire ses perceptions. C.D. Frith fait l’hypothèse d’un déficit du self monitoring chez le schizophrène, ce qui renvoie à une difficulté à contrôler ses propres actions, la distinction des sources d’intention d’action et la prise de conscience des intentions d’autrui.

L’intrication de la communication et de la cognition

Les modèles de neuropsychologie développementale sont avant tout des modèles ontogénétiques qui limitent leur objet d’étude en excluant les contextes phylogénétiques, la participation du corps global etc. qui permettent de développer des capacités d’apprentissage. Pourtant, dés qu’il y a souffrance sur les plans biologiques et neurophysiologiques il y a implication des contextes familiaux et sociaux sans qu’on sache réellement en quoi ils influencent. De plus, tout ce qui concerne les métareprésentations etc. concerne également les autres et les interactions avec ceux-ci.

 Chapitre 10 : Généralités et singularités

Points communs et singularités

Miermont explique l’idée de JD Frank selon laquelle les psychothérapies ont plus de points communs que de ressemblances. Monsieur Frank considère que les différentes thérapies s’équivalent vu que dans certains cas l’une marche mieux que l’autre et inversement. La seule exception qui ressort serait celle de la réussite des thérapies comportementales dans le traitement des phobies mais on pourrait y voir une exception qui confirme la règle.

Les traits communs des psychothérapies

1- la relation

Quelle que soit la thérapie, un ingrédient essentiel de la relation est la confiance que le patient à dans la compétence du thérapeute et dans son authentique désir de l’aider. L’expérience du thérapeute peut aussi faire la différence même si ce n’est pas toujours le cas.

2- le lieu

Le lieu détermine en partie la forme de la demande et participe à la définition du cadre. La configuration de la pièce favorise notamment telle ou telle prise en charge ainsi que le type de relation entre patient et thérapeute et la proximité entre les deux.

3- le mythe

Le mythe est présent chez tout thérapeute. En effet, si un thérapeute utilise une méthode c’est qu’il y croit et qu’il pense qu’elle peut avoir des effets. Ce mythe ne doit tout de même pas empêcher de voir les échecs et de remettre sa méthode en question.

4- la procédure

Cette procédure est celle utilisée par le thérapeute pour le guider ou l’aider à se prendre en charge. La procédure demande généralement quelques sacrifices de la part du patient.

5- la temporalité

Les formes de psychothérapies reposent sur une prise de temps que ce soit dans la durée des séances, la fréquence etc.
A la question de savoir si il existe un état commun des personnes confrontées à un projet psychothérapeutique, J.D. Frank parle de “ démoralisation” qui se produit lorsque la personne fait le constat qu’elle ne peut pas répondre aux attentes que son entourage lui exprime et qu’elle ne peut s’extraire elle-même de l’impasse dans laquelle elle se trouve. Cette démoralisation pourrait amener une partie des gens à venir consulter alors que d’autres vont préférer combattre leurs problèmes et d’autres encore s’enfoncer. Le risque de cette démoralisation est qu’elle peut survenir apres un certain temps de psychothérapie au moment ou le thérapeute commence à avoir une vision positive de l’évolution du patient.

Les tentatives éclectiques et intégratives

Le recensement des points communs entre les diverses formes de psychothérapies à amené le mouvement éclectique et intégratif qui vise à revoir les méthodes, pratiques et théories dans une perspective pragmatique. Il s’agit en gros d’utiliser toutes les théories en les mettant en lien les unes aux autres. L’hypothèse selon laquelle les effets qu’on observe pour chaque thérapie viendraient de leurs dénominateurs communs est ainsi avancée par Miermont. Il y voit une possibilité de biais méthodologique qui viendrait inférer sur les tentatives de comparaisons.

Une fois qu’on a admis qu’il y a un dénominateur commun entre les thérapies, il s’en suit que pratiquement toutes les formes de thérapies ont certains points communs sur lesquels le mouvement éclectique et intégratif se concentre telle qu’une rencontre thérapeute patient, avec un nombre de séances établit, le fait que le patient éprouve une détresse, une souffrance et vient chercher auprès du thérapeute une aide ou un soulagement et le protocole choisi qui évite souvent l’induction de dépendances transférentielles par le fait de l’espacement des séances.

Il est à noter que ce mouvement qui se veut intégratif n’intègre ni la psychanalyse ni la systémique qu’il voit sous un mauvais oeil.

Les limites du plus petit commun dénominateur

Miermont critique quelque peu ce mouvement étant donné que le fait de parler de dénominateurs communs entre chaque thérapie pourrait être une manière de valoriser une thérapie “type” au détriment d’une thérapie qui sort un peu plus de la norme telle que la systémique ou la psychanalyse. De plus, les facteurs de réussite ou d’échec ne sont peut être pas si facilement que cela séparés des facteurs individuels. En effet, un patient va parfois privilégier une thérapie plutôt qu’une autre non pas en raison de sa problématique mais bien en raison de préférences subjectives relatives par exemple à la prise en charge. Les psychothérapeutes auront aussi tendance à choisir des prises en charge en fonction de leur manière de procéder. Il est donc difficile d’objectiver la validité des méthodes en tenant compte de ces facteurs.

Ensuite, il se peut que certains mythes, certaines techniques, certains rituels et certains styles soient opérants pour certains patients et pas pour d’autres.

L’amélioration spontanée et l’argument paresseux

Le fait que l’état d’un nombre non négligeable de patients s’améliore spontanément sans intervention psychologique formelle pose question. En effet, l’amélioration spontanée semble liée à la qualité des supports sociaux dont dispose la personne, à sa personnalité, à sa maladie, au nombre de systèmes organiques impliqués dans la maladie etc.

 Chapitre 11 : Déterminisme et indéterminisme en psychothérapie

Les apories et la destinée

1- le caractère irrévocable du passé

Il semble logique que les éléments de la réalité extérieure ne sauraient pas être effacés. De même sur les plans personnels et relationnels en ce qui concerne les faits reconnus socialement tels que les mariages, divorces, handicaps etc. Les événements du passé nous sont rappelés par les acquisitions précoces, les séquelles de maladies, les handicaps, etc. Les maladies mentales telles que la schizophrénie, la névrose obsessionnelle, la paranoïa ont également leurs racines dans le passé.

Face à ses troubles, le thérapeute tente de réactualiser les évènements passés pour les modifier ou en changer les effets ou alors il réinterprète ou refait l’histoire dans un double processus de construction et de reconstruction.

2-relations de causalité entre antécédents et conséquents

Le fait de reconnaître une causalité logique entre évènement antécédent et évènement conséquent revient à admettre une absence de corrélation logique entre un fait antécédent possible et un conséquent impossible. Un être humain va toujours chercher à faire des liens de causalité pour expliquer ce qui se passe autour de lui. Réfléchir sur les différentes causalités revient à tenter de modifier les corrélations entre passé et futur.

3- Le principe d’identité

Platon et Freud voient la psyché comme automotrice et constituée de principes contradictoires. Être capable de s’identifier repose sur les paradoxes de l’autoréflexivité. De plus, comment peut on appréhender la globalité de notre être depuis l’enfance sachant que notre identité n’est pas quelque chose de stable mais en remaniement continuels. Les stratégies d’autoréflexivité varient selon chacun et donnent parfois lieu à des accidents pathologiques qui modifient la relation à soi même ( dépersonnalisation, schizophrénie etc.).

4- l’existence de possibilités non réalisées maintenant ni dans le futur

Miermont décrit la liberté comme étant la capacité à ne pas actualiser l’ensemble de ses potentialités ce qui nous amène à faire des choix qui déterminent notre identité personnelle. Le sujet névrosé percevrait ainsi l’existence en lui de potentialités non utilisées qui seraient enkystées et présentent au niveau de la vie imaginaire. Le sujet psychotique, toxicomane ou pervers aurait, quant à lui, un épuisement des potentialités et des carences de virtuel qui le ferait passer directement à l’acte. Les psychothérapies viseraient dans ce sens à améliorer les plans et les schèmes d’action virtualisés et potentialisés ce qui mènerait notamment à une modification de l’activité fantasmatique et à une ouverture sur de nouveaux chois possibles et une nouvelle liberté.

Les modalités écosystémiques de la causalité

Il existe plusieurs façons de considérer les causes. Face à une difficulté, nous aurions dans un premier temps tendance à chercher une causalité linéaire évidente. Pour celui qui l’utilise, cette causalité semble aller de soi et donne un coupable, un responsable. La causalité morphogénétique, renvoie, quant à elle, à l’idée que les formes ont leur propre déterminisme. La causalité circulaire, est pour sa part plus complexe et repose sur des feed-backs au sein d’un système qui forment une multitudes de stimuli-réponses. Il renvoi plutôt aux interactions au sein d’un système à un instant donné. A l’inverse, les modèles générationnels sont plus inscrits dans le temps et reposent plus sur tout ce qui touche à la transmission, la délégation, la loyauté et tous les phénomènes qui s’inscrivent de génération à génération.

Les causalités, quelles qu’elles soient, ont leurs limites et ne réparent pas l’incident. De plus, la conscience de ce qui a causé ne va pas forcément aider la personne mais peut risquer de la culpabiliser ou de l’enfoncer. Devant une personne en grand danger, il est plus urgent d’atténuer les effets néfastes et d’opter pour des hypothèses indéterministes en évitant de plaquer des grilles explicatives préétablies qui n’apporteront rien au sujet.

Science et psychothérapies

Miermont pose la question de savoir jusqu’on il est utilise d’observer une thérapie en séance et dans quelle mesure y a t’il inférence de l’observateur sur le processus thérapeutique. Que le patient soit informé ou non il existe un biais. En effet, si il n’est pas informé il s’agirait d’une trahison de la part du psychothérapeute alors que si il en est informé, son investissement dans le processus thérapeutique pourrait diminuer durant cette séance. En ce qui concerne l’influence de la situation thérapeutique sur l’observateur, si celui-ci se dit rester objectif il risque de se focaliser sur l’objectif et de rater toute la subtilité de la thérapie. A coté de ca, si il n’observe pas avec des critères objectifs, il risque d’être pris par la situation et de ne pas savoir s’en départir.

La psychothérapie est-elle une science ?

Elle apporte des formes de connaissance que le sujet humain peut développer au contact de ses semblables et elle repose également sur plusieurs disciplines mais elle s’apparente plus à un savoir faire qu’à un savoir pur. Au delà de la théorie, elle demande de l’adaptabilité et de la création de la part du thérapeute.

 Chapitre 12 : Versions multiples des psychothérapies

Quatre grands courants

Les quatre grands courants décrits précédemment sont centrés se centrent sur des domaines particuliers tels que l’inconscient et les niveau de conscience dans la psychanalyse ; les conduites et les symptômes pour le cognitivo- comportementalisme ; la personne et son autonomie pour la psychothérapie humaniste ; et l’interaction et les contextes pour la modélisation écosystémique. On constate l’existence de variables opérant sur ces domaines de façon particulière mais aussi des interférences plus ou moins intenses entre ces différents courant.
Jacques Miermont relève ensuite la complexité des pathologies qui peuvent lier souffrance psychique et blessures physiques. Il reparle également de la complexité des comparaisons entre les courants de pensée ainsi que de vouloir les intégrer dans une vue globale.

Modèles et méthodes

Avec toutes ses pratiques proposées, il parait difficile de savoir laquelle choisir. Ce qui semble le plus pertinent est de ne pas utiliser un courant pour tous les patients mais bien d’adapter les modalités de prise en charge au patient. Même si les thérapies psychanalytiques diverses prennent une grande place dans le champ des thérapies, trois courants théoriques émergent malgré tout à savoir le courant cybernétique, le courant cognitiviste et le courant humaniste.

En ce qui concerne les processus de subjectivation, alors que la démarche psychanalytique cherche à développer le statut de sujet du patient, les psychothérapies humanistes, pour leur part, centrent l’expression libre des sentiments sur le patient. Les thérapies cognitivo- comportementalistes ne mettent pas non plus les processus de subjectivation au centre de leur thérapie. Pour ce qui est des thérapies écosystémiques et familiales, le statut de sujet à une grande place dans la thérapie.

L’objectivation semble être tentée dans chaque courant de manière différente. En effet, dans la psychanalyse elle est inséparable de l’accès au désir et la personne ne devient sujet qu’en étant capable de s’objectiver elle-même dans et par ses interactions interpersonnelles.

Les thérapies cognitivo- comportementales cherchent à objectiver les causes du trouble en se détachant des hypothèses subjectives des patients. En ce qui concerne les thérapies systémiques, l’objectivation de la relation est inversée par rapport à la psychanalyse. Pour eux, c’est l’attention portée aux contextes qui permet d’activer les expériences qui ont un rôle dans l’objectivation des symboles. Les thérapies humanistes, quant à elles, cherchent à objectiver l’expérience même de la relation d’aide et ainsi la connaissance que le thérapeute peut faire de la personnalité du client.

En ce qui concerne l’inscription dans le temps de la thérapie, alors que la psychanalyse y voit une durée importante afin de permettre la maturation, les thérapies humanistes et cognitivo- comportementales seraient plus dans une limitation de la durée. Les thérapies systémiques, pour leur part, sont plus nuancées et modulent la durée selon les cas.

Jacques Miermont termine en disant que chaque démarche est d’autant plus adaptée quand elle traitera des patients qui disposent des ressources nécessaires pour y faire face. En ce sens, la psychanalyse serait plus utile pour des gens ayant déjà des capacités à objectiver d’eux-mêmes la réalité interne et externe Les thérapies humanistes seraient plus adaptées pour les patients ayant des blocages au niveau fantasmatique. De même, les thérapies cogntivito- comportementales seraient adéquates pour les gens connaissant leurs désirs et projets vitaux et les thérapies systémiques seraient pertinentes pour les gens sachant réorganiser leurs relations sur un plan subjectif et objectif.

Voir en ligne : Pour voir le livre

enregistrer pdf
Accueil | Contact | Plan du site | | Statistiques du site | Visiteurs : 1290 / 1004184

Suivre la vie du site fr  Suivre la vie du site SAVOIR THÉORIQUE  Suivre la vie du site Échanges à partir de livres et des notes de lecture  Suivre la vie du site Échanges à partir de livres   ?

Site réalisé avec SPIP 3.2.1 + AHUNTSIC

Creative Commons License