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Réinventer la psychothérapie

de Matteo Selvini Publié chez de boeck

mardi 17 mars 2009 par Leguebe Sandrine

 Réinventer la psychothérapie

  Introduction

Dans les années 1950, après avoir tenté de remodeler la thérapie psychanalytique individuelle dans la prise en charge de patientes anorexiques sans arriver à des résultats satisfaisants, Mara Selvini s’est tournée vers la thérapie familiale. Elle tente ensuite de développer la thérapie familiale en y introduisant la connotation positive et les rituels.

Une jeune curieuse rencontre l’anorexie

Mara Selvini Palazzoli a rencontré ses premiers cas d’anorexie dans la clinique médicale de l’université de Milan lors de la seconde guerre mondiale dans un contexte ou ce qui importait dans un premier temps était d’établir un diagnostic à tout prix. Elle a été directement persuadée qu’il ne s’agissait pas d’une maladie biologique en raison de l’indifférence aux symptômes qu’affichaient les jeunes filles et de leur volonté de perdre du poids malgré leur état squelettique. Elle fut ainsi l’une des premières à entamer des psychothérapies individuelles avec des patientes atteintes d’anorexie, cette maladie étant considérée comme fort rare et peu connue à cette époque.
Mara Selvini a commencé a travailler dans un contexte imprégné par l’approche psychanalytique avant de s’en éloigner afin d’inventer une nouvelle psychothérapie. Ce renouveau s’inscrit dans un contexte de changement dans lequel les courants de pensée se modifient. La thérapie familiale s’inscrit dés lors dans une optique de médiation entre l’individu unique et l’importance de la famille avec le sentiment d’appartenance qui l’accompagne. Elle tente aussi de rendre la famille plus démocratique en posant une responsabilité égalitaire et conjointe au sein du couple parental.

Dés 1967, les premières expériences en thérapie familiale apporteront beaucoup de nouveauté en raison de la présence de deux co-thérapeutes mais aussi de l’invitation en séance de toute la famille.

Mara Selvini et son équipe se sont par la suite totalement éloignés de la psychanalyse pour se concentrer sur la systémique en raison notamment de l’idée qu’expliquer n’est pas utile et que des changements peuvent être effectués de façon dissimulée et imperceptible. De cette idée découlent des techniques thérapeutiques comme le paradoxe et la connotation positive ainsi que les prescriptions et les rituels.

Le paradoxe et la connotation positive

Il s’agit de prescrire au sujet son symptôme ou des effets désagréables liés à celui-ci en connotant le symptôme comme ayant un rôle positif. Le symptôme serait ainsi un sacrifice que ferait le patient au profit des autres membres de la famille. Les paradoxes se basent sur l’idée de toucher deux convictions : la colère à l’égard de leur mère et d’autres proches et la conviction d’avoir acquis, grâce au symptôme, un pouvoir énorme.
Il s’agit de faire douter le patient sur le bien fondé du symptôme en lui laissant penser qu’au lieu de faire cela par colère envers sa famille, il le fait pour la préserver. Cela valorise aussi simultanément le patient au sein de sa famille en validant l’aspect volontaire de ses choix.

Prescriptions et rituels

Après avoir constaté que l’efficacité des paradoxes était seulement partielle ou même totalement nulle, il a fallu trouver quelque chose d’autre pour poursuivre la thérapie. C’est à ce moment qu’est venue l’idée de donner des prescriptions à la famille de façon à remplacer les règles dysfonctionnelles de celle-ci par de nouveaux comportements. Cette prescription donnée à la famille est dictée en fin de séance à l’un des membre afin qu’elle ne soit pas oubliée ou modifiée. De plus, alors que les modalités diverses sont précises, le contenu est cryptique afin de laisser l’initiative à chacun. Les buts de cette prescription sont de changer la règle du jeu, d’exploiter la compétition éventuelle des parents vis-à-vis des thérapeutes et d’obtenir des rétroactions clarifiantes que la famille respecte ou non ce qui est prescrit.

L’esprit de recherche

Dans un premier temps, Mara Selvini a tenté de « changer sans expliquer » avec ses provocations paradoxales, prescriptions et rituels avant de se rendre compte que les résultats ne se faisaient sentir qu’occasionnellement. Ensuite, elle a commencé a voir les prescriptions comme test dans un but diagnostic.

Intégrer les dimensions intrapersonnelles et relationnelles

Elle met l’accent sur le fait de lire les symptômes dans une perspective autant intrapersonnelle que relationnelle. Elle se fonde sur l’idée que jamais personne ne subit un contexte relationnel, il y a toujours une réaction, une élaboration et une part active du sujet.

Revue des hypothèses relationnelles

Mara Selvini a émis également une série d’idées concernant les situations relationnelles difficiles et à risque susceptibles de favoriser l’émergence d’une psychopathologie. Dans l’anorexie, l’hypothèse serait ainsi que la fille serait appelée à apporter soutien et consolation à un ou ses deux parents qui se sont en partie ou réciproquement déçus.

 Chapitre 1 : Réflexions du thérapeute individuel sur l’anorexie

Le symptôme comme défense

Mara Selvini s’est focalisée sur le symptôme en tant que défense contre la souffrance et en tant qu’expression de celle-ci sans pour autant perdre de vue la nécessité de dépasser le symptôme pour s’intéresser aux difficultés profondes de la personne. Même si elle a mit en avant une lecture relationnelle du symptôme, elle n’en a pas pour autant nié le coté intrapersonnel. Selon son point de vue, il convient d’abord dans les familles anorexiques de souligner en premier lieu la souffrance personnelle de l’anorexique qui cherche à s’exprimer par le symptôme alimentaire.

Extraits provenant de l’anorexie mentale

  • Le développement psychodynamique de l’anorexie mentale

Une chose importante à remarquer est que pour les anorexiques, la nourriture en elle-même n’est pas une chose négative. C’est se nourrir et prendre de la nourriture qui est perçu comme négatif. D’après la conception de Sullivan, on pourrait dire qu’il y a dans l’anorexie mentale un refus de satisfaction orale afin d’acquérir sécurité et pouvoir puisque cette satisfaction orale est perçue comme incompatible avec le besoin de sécurité et avec les besoins d’autonomie et de pouvoir. La patiente aurait un sentiment d’impuissance qui l’empêcherait d’expérimenter son pouvoir dans les relations interpersonnelles ce qui la pousserait à transposer cette épreuve sur son propre corps. L’anorexie serait ainsi une tentative d’acquérir progressivement du pouvoir. L’amaigrissement serait ainsi l’unique autonomie qui serait possible à la patiente.

  • Difficulté de l’approche thérapeutique avec les patients anorexiques

Les patientes anorexiques sont décrites comme froides, passives et décourageantes ce qui ne serait en réalité qu’une façade qui dissimulerait une méfiance profonde. Elles craignent également d’être forcée par le thérapeute à abandonner leur symptôme. Au vu de ces réticences, une franchise et une ouverture absolue envers ses patientes semblent s’imposer. Dans le cas ou l’état de la patiente s’aggraverait nécessitant une hospitalisation, il est important que le thérapeute soit attentif à ne pas lui laisser penser qu’il la trahit en gardant le contact avec et en préservant la relation. En tenant compte de tout cela, il est vraisemblablement difficile d’esquisser une approche méthodologique concrète qui soit valable pour ces malades.

  • Dépendance vis-à-vis des parents

Le traitement des patientes anorexiques rencontre des difficultés semblables à celles rencontrées dans le traitement des adolescents. En effet, les patientes souvent mineures dépendent de leurs parents sur le plan économique ce qui fait que le fait que les parents payent la psychothérapie peut avoir une incidence sur la façon de le concevoir, les tentatives d’alliance de la part des parents etc. De plus, les patientes ne sont pas motivées pour la psychothérapie et elles ont tendance à mettre en acte les conflits et sentiments négatifs plutôt que de les verbaliser.

  • Noyau central de la thérapie

La prise en charge thérapeutique devrait principalement s’orienter vers un renforcement du Moi de l’anorexique vu que celle-ci a un sentiment d’inadéquation et d’impuissance. Il est donc important pour le psychothérapeute de garder une attitude humble et modeste afin de ne pas effrayer la patiente.

  • Condamnation et rédemption du corps

La considération selon laquelle ce qui ne va pas chez l’anorexique est son corps et qu’il faut le changer viendrait en réponse à la question qu’elle se pose de savoir ce qui ne va pas chez elle et qui cause ses échecs dans les relations interpersonnelles. Matteo Selvini retrouve souvent chez les patientes anorexiques une forme de pauvreté de la pensée. La thérapie viendrait ainsi leur ouvrir la prise de conscience qu’elles ont le droit d’avoir des expériences propres et ainsi de débloquer l’accès à leur reconnaissance des sensations somatiques qui leurs sont propres.

Théorie motivationnelle et théorie de la personnalité

Il y aurait pour traiter la patiente anorexique, une nécessité de se référer à une théorie motivationnelle et ce qui renverrait à une thérapie de la personnalité. Il est fait référence à la recherche actuelle selon laquelle les jeunes filles anorexiques auraient des traits de dépendance qui évolueraient vers une évolution obsessionnelle, borderline hypocondriaque ou narcissique.

La moitié des anorexiques restrictives auraient vécu un attachement évitant et se présenteraient comme défensives, fermées et dominées par un conformisme rationnel ce qui les mettrait en prédominance dans un fonctionnement plus obsessionnel. Mara Selvini aurait également rencontré des sujets borderlines.

De la thérapie individuelle à la thérapie familiale

La thérapie familiale serait née de la difficulté qu’ont les thérapeutes à entrer en relation avec les patientes anorexiques. L’idéal serait donc de créer une collaboration avec la famille tout en favorisant l’alliance avec la patiente.

 Chapitre 2 : L’analyse des contextes

La clarté

Il est fait référence à l’article « contexte et métacontexte de Mara Selvini, dans lequel celle-ci met l’accent sur la nécessité de clarté dans les définitions utilisées, les relations et le contexte thérapeutique. Elle voit l’apport d’informations claires à l’usager comme une prémisse essentielle pour n’importe quel protocole d’intervention psychologique et psychothérapeutique. Le contexte donne en effet une règle à la relation ce qui permet de prévenir les glissements de contexte possibles. La règle de métacontexte est également essentielle dans le rôle thérapeutique.

Un article archétypal

La pensée systémique est contextuelle et ne prend ainsi sens que dans un contexte donné. Il est fait référence à Stefano Cirillo et à ses recherches et réflexions concernant les divers contextes psychosociaux.

La prédiction créatrice illustrée par l’article « Le racisme dans la famille »

Pour Mara Selvini, les caractéristiques personnelles attribuées à l’enfant par les personnes qui lui sont émotionnellement importantes jouent un rôle primordial dans le développement de la personnalité de celui-ci. Elle voit le racisme familial comme mythique, irrationnel, anti-scientifique et liée au social. Ce serait une croyance non pas uniquement produite par un individu mais bien partagée de tous les membres qu’ils soient les dominants ou les dominés. Il est également fait référence à Ferreira qui est le premier à avoir apporté la notion de mythe familial. Le mythe familial serait ainsi un phénomène systémique visant à préserver l’homéostasie du groupe naturel. Quelques exemples de mythes familiaux de type raciste qu’a rencontré Matteo Selvini sont ensuite proposés.

Mythe et prémisses erronées

Même si le mythe et les prémisses sont erronés à un moment donné de l’évolution de la famille, ceux-ci ont du avoir un sens à un moment donné. Dans la pratique thérapeutique, il s’agit de collaborer clairement avec la famille afin de lui montrer le caractère erroné des vieilles prémisses devenues dysfonctionnelles.

 Chapitre 3 : L’invention des rituels

Ne pas faire des enfants, des patients

L’intérêt de mettre sur pied une intervention qui permette d’éviter aux enfants en difficulté les conséquences de la pathologisation et de l’étiquetage comme patients reste actuel. La thérapie familiale permet dans ce cas de valoriser et responsabiliser les parents tout en considérant l’enfant comme un interlocuteur « doué » et digne d’intérêt.

Le traitement des enfants à travers la thérapie brève des parents

Sont présentées dans cette partie deux cas cliniques résolus grâce à une psychothérapie brève des parents. En général, leur centre de recherche invite toujours toute la famille à chaque entretien sauf exception et travaille en co-thérapie à part pour ce qui est des parents de jeunes enfants avec problèmes de comportement ou les parents sont vus seuls afin de ne pas encore étiqueter l’enfant de « malade ». Les parents du petit sont ainsi convoqués lors du premier entretien afin d’observer leurs interactions. C’est par cette observation que l’équipe choisi de la présente ou non de l’enfant lors de la seconde séance.

Du patient désigné au patient protagoniste

Ce qui importe actuellement en thérapie est d’arriver avec le patient et sa famille à une réelle transformation de la conception du problème en évoluant d’une conception de maladie psychique vers une reconstruction de différentes difficultés personnelles et relationnelles qui, en s’ajoutant, on abouti à la souffrance du patient. La focalisation des ressources parentales et l’évitement de la « parentification » restent également actuels. Il est aussi utile de donner dés la première séance des conseils structurés afin de voir si tous les membres sont bien prêts à s’investir dans le travail thérapeutique. Ce qu’il faut c’est inciter l’apparition de nouvelles choses en suscitant des expériences correctrices au sein de la famille. Pour se faire, il est notamment fait référence à Onnis et à sa technique des sculptures familiales.

Les rituels familiaux

Selvini et ses collaborateurs ont imaginé une technique thérapeutique qui consiste à prescrire des rituels à une famille avec pour objectif de détruire un mythe élaboré par trois générations. Pour qu’il y ait une compréhension de ce rite, il est nécessaire de connaître toute l’histoire de la famille et l’évolution de son mythe à travers les générations.

Le rituel familial est une action ou une série d’actions auxquels les membres de la famille doivent participer et pour qu’il soit efficace, celui-ci doit concerner tous les membres de la famille. Les modalités, le lieu, les horaires etc. doivent être précisés avec soin par le thérapeute.

 Chapitre 4 : Les interventions paradoxales

Un mixte de valorisation, de provocation et de surprise

Même si les paradoxes ont des effets non négligeables, ceux-ci suscitent actuellement de la perplexité en raison de la perte d’authenticité du thérapeute qui non seulement ne dit pas à la famille mais agit en plus comme ce qui pourrait être vu comme une manipulation. Cela étant à l’encontre du contexte de collaboration théorisé par Mara Selvini Palazzoli.

Les thérapeutes déclarent leur propre impuissance sans blâmer personne

Une intervention qui, en apparence contraire, semble avoir un impact paradoxal est la déclaration d’impuissance des thérapeutes. Il arrive ainsi qu’il se passe en thérapie une escalade symétrique entre famille et thérapeutes zélés ou tout est fait pour induire un changement. Dans ce cas, il nous est conseillé d’arrêter de persévérer et de modifier sa position dans la relation en déclarant notre impuissance sans pour autant en blâmer la famille. Un comportement de ce genre assène un coup à la famille. Par leur déclaration d’impuissance, les thérapeutes, jusque là symétriques dans la relation, se définissent comme complémentaires. Après cette déclaration, il est important de fixer un nouveau rendez-vous avec la famille afin de leur éviter un vécu de punition.

Pourquoi un long intervalle entre les séances ?

L’idée selon laquelle il est interessant d’espacer chaque séance d’un mois est encore actuellement à l’ordre du jour. Cela s’appuie sur le fait qu’il faut un certain temps pour qu’un changement se développe et puisse être observé au sein du tissage relationnel. De plus, le délais favorise l’évitement de l’instauration d’une dépendance passive de la famille envers le thérapeute ce qui permet à la famille d’activer ses ressources.

Protection de la thérapie et temps du changement

Ce qui fait l’importance du travail en équipe et des supervisions est la nécessité que le thérapeute sauvegarde ses positions émotionnelles et cognitives afin de pouvoir amener des idées et expériences nouvelles dans la thérapie. Cela permet de prévenir les risques de passer à coté de phénomènes importants, adhérer trop à une hypothèse explicative non pertinente dans une perspective de changement et être impliqué de la manière la plus identique avec chaque membre.

Les risques et les défauts des paradoxes

Les paradoxes peuvent notamment être dangereux en risquant d’augmenter temporairement les comportements destructeurs et l’agressivité que ce soit de la part de la patiente désignée mais aussi de sa famille.

 Chapitre 5 : La fondation d’une méthode

De l’intervention « bombe » aux techniques de conduite

Le concept d’hypothétisation concerne le fait qu’une intervention qui vise au changement doit se baser sur une compréhension spécifique du fonctionnement du système en prenant ainsi en considération les caractéristiques fondamentales des relations présentes dans la dynamique familiale.

On passe ainsi d’interventions « bombe » vers des techniques de conduite de la séance ou la manière de penser du thérapeute est orientée vers la compréhension

Hypothétisation – circularité – Neutralité, trois directives pour la conduite de séance

La recherche en thérapie familiale s’est orientée vers la recherche d’une ligne de conduite à suivre en séance qui soit plus fructueuse. Le but premier était d’individualiser et de trouver des principes fondamentaux de conduite de la séance qui soient cohérents avec l’épistémologie systémique. Il s’agissait de pouvoir s’appuyer sur des principes pour développer des méthodologies concrètes et transmissibles à utiliser comme guide en séance.

Hypothétisation

L’hypothétisation concerne la capacité qu’a le thérapeute à formuler une hypothèse basée sur les informations en sa possession et obtenues à la suite de la conduite de la séance. Une telle hypothèse peut servir au thérapeute de point de départ pour son investigation, qu’il va orienter afin de vérifier la véracité de celle-ci. Si l’hypothèse s’avère fausse, le thérapeute devra en formuler une autre en fonction des nouvelles informations qu’il a à sa disposition.

La véracité ou non de l’hypothèse n’est pas le plus important. En effet, celle-ci sert uniquement de supposition qui permet de donner une ligne de conduite et d’orienter la méthodologie et la recherche d’informations. Elle n’est que fonctionnelle.

Sa valeur fonctionnelle est qu’elle garantit l’activité du thérapeute. Le fait que le thérapeute soit actif empêche la famille d’imposer sa propre hypothèse linéaire et évite le dérèglement et le désordre dans le sens ou plus on à de l’information et plus il y’a de l’ordre.

Il est important de noter que chaque hypothèse doit être systémique et inclure l’entièreté des membres.

Circularité

La circularité consiste, quant à elle, à la capacité qu’à le thérapeute à conduire son investigation en se basant sur des rétroactions de la famille en réponse aux informations qu’il sollicite sur les relations sur les relations et donc sur la différence et le changement dans ces relations.

La circularité serait donc notre conviction que nous sommes capable d’obtenir de l’information authentique de la famille à la condition de travailler avec les points fondamentaux selon lesquels : l’information est une différence et la différence est une relation. Il est également nécessaire pour travailler dans la complexité d’interroger chaque membre sur la relation entre deux autres membres. Cela permet de se dégager des dyades pour se placer dans une vision triadique de la relation. Divers méthodes sont ensuite proposées pour questionner la relation.

Neutralité

La neutralité fait référence à l’effet pragmatique spécifique que l’ensemble des comportements du thérapeute exerce sur la famille durant la séance. En effet, cela part du principe que plus le thérapeute est dans la recherche active d’informations et moins il sera enclin à porter des jugements ou s’allier implicitement avec l’un des membres de la famille.

L’attitude interventionniste

L’hypothétisation va ici plus dans une optique interventionniste que dans une optique d’interprétation. Celle-ci doit être introduite le plus tôt possible afin d’éviter qu’elle ne tombe dans le jeu de la famille.

 Chapitre 6 : Vers un modèle général des jeux psychotiques dans la famille

Recherche des causes de la psychose

Mara Selvini Palazzoli a tenté de systématiser le travail d’hypothétisation afin de faire face au défi des psychoses sur le plan clinique mais aussi sur le plan de la compréhension. Elle a ainsi relevé des phénomènes relationnels qui s’observaient de façon répétée dans un processus en six stades qui décrit le processus à travers lequel un enfant qui est impliqué dans une relation de couple particulière en arrive à manifester des symptômes de type psychotique.

Matteo Selvini critique ici Mara Selvini Palazzoli et ses contemporains en relevant le fait que, par leurs soucis de normalisation de la maladie mentale et de recherche d’hypothétisation collective basée presque uniquement sur des concepts supra individuels, ils ont eu tendance à négliger quelque peu la souffrance psychique et les difficultés individuelles profondes des patients.

Vers un modèle général des jeux psychotiques dans la famille

Après avoir travaillé avec quelques familles dont l’un des membres était psychotique, Mara Selvini et son équipe se sont forgé la conviction que le comportement du patient désigné était directement lié à un jeu spécifique en cours dans la famille. Leur objectif était de casser ce jeu.

  • la prescription invariable

Cette prescription consiste à demander à des parents d’enfant psychotique ou anorexique de ne pas communiquer à leurs enfants ce qui se passe en séance et de partir quelques fois de chez eux en laissant un mot disant qu’ils sont sorti. Ils devaient aussi dire aux enfants que cela ne les regardait pas si ceux-ci demandaient ou ils étaient et noter les réactions des enfants. Mara Selvini Palazzoli et son équipe ont pu constaté que rien que cette prescription à eu des effets bénéfiques dans la moitié des cas.

Non seulement la prescription respectée a des effets, mais rien que l’annonce à la famille peut amener celle-ci à se dévoiler et à communiquer des informations qu’elle n’aurait pas envisagé de communiquer si elle n’avait pas été si surprise par le caractère étonnant de cette prescription.

  • Relier les fragments de cycles interactionnels

Mara Selvini et ses collaborateurs partaient de l’hypothèse que le comportement du patient psychotique était directement lié à un « jeu sale », jeu pour lequel le but était masqué ou nié afin d’être plus facilement atteint.
Après trois ans de travail sur le sujet, ils se sont aperçus que ces jeux sales présents dans les familles psychotiques n’étaient pas le jeu familial au complet mais bien des fragments de cycles interactionnels qu’il fallait souder pour comprendre la dynamique familiale dans sont entièreté. Ils ont également constaté que le patient n’était pas un membre passif dans ce jeu mais bien acteur et même protagoniste.

  • Du jeu de couple au comportement psychotique de l’enfant, six stades d’un processus

Le premier stade concerne le jeu de couple déjà présenté ou les conjoints se font face dans une situation de pat. Dans le second stade, l’enfant qui deviendra psychotique apparaît de façon progressive dans le jeu des parents. Ce qui caractérise le troisième stade est le comportement inhabituel de l’enfant qui s’adresse autant au gagnant qu’au perdant dans la dynamique du couple. Le quatrième stade est, quant à lui, caractérisé par l’échec du comportement inhabituel. Ensuite, au cinquième stade l’enfant se sent trahi par le parent perdant et se sent seul et abandonné de tous. Au sixième stade, le jeu familial continue le comportement psychotique du patient désigné à travers des stratégies fondées sur le symptôme.

Limites et intérêts du modèle en six stades

Les concepts du modèle en six stades accorderaient trop d’importance aux jeux relationnels et les recherches suivantes n’ont pas permis d’identifier des hypothèses relationnelles spécifiques. Il reste tout de même profitable en tant que thérapeute de réfléchir aux différentes implications qu’ont les enfants dans les relations de couple de leurs parents.

 Chapitre 7 : Vers un modèle individuel et relationnel

Un modèle trigénérationnel de la souffrance

Cinq aspects sont caractéristiques de la pratique actuelle :

  • Les techniques de convocation sont plus flexibles que par le passé et un travail individuel avec le patient est intégré au travail avec d’autres membres et au travail avec des sous-groupes.
  • L’application du modèle en six stades a été abandonné au profit de nouvelles hypothèses sur la psychogenèse de la psychose.
  • Une augmentation des échanges entre le monde psychologique, psychiatrique et psychothérapeutique.
  • Le dépassement de la perspective hyper-relationnelle avec un retour de la prise en compte de la souffrance comme une nécessité fondamentale dans la pratique et la réflexion.
  • Le développement d’un modèle trigénérationnel.

« La recherche en psychothérapie et la recherche psychosociale fayhce au même tournant ? »

Les cas graves rencontrés dans leur centre de thérapie familiale ont obligé les spécialistes à s’éloigner quelque peu du modèle systémico-relationnel afin de s’intéresser aux membres singuliers de la famille en tant qu’individus avec leurs buts et leurs stratégies.

Au lieu de rencontrer constamment toute la famille en séance, ils ont parfois reçu uniquement le patient désigné, le sous-système fratrie, le sous-système conjugal etc. L’intérêt est que des éléments pertinents peuvent ressortir d’un sous- groupe. Les membres d’une fratrie n’ont pas forcément partagé le même milieu et la confrontation des différents vécus peut notamment donner des clés de lecture différentes.

L’alliance thérapeutique avec les parents

Matteo Selvini s’intéresse ici au concept de méconnaissance de la réalité, concept selon lequel un parent ne perçoit pas des parties importantes de lui-même. Ce phénomène serait d’autant plus présent que la pathologie de l’enfant est grave et serait accompagné d’une mauvaise perception de la souffrance de l’enfant qui serait niée ou déformée.

Une difficulté clinique essentielle est de trouver la manière d’aider ses parents à dépasser leur méconnaissance. Il semble en effet que lorsque ceux-ci en prennent conscience, ils ont tendance à prendre conscience d’une partie de leur responsabilité dans le problème de l’enfant et demander de l’aide pour eux-mêmes ce qui améliore la prise en charge de l’enfant.

C’est pour cela qu’une attitude consensuelle et de collaboration aide à établir une bonne alliance empathique avec le patient dans laquelle il ne se sentira ni jugé ni condamné et qu’il puisse prendre conscience de ses responsabilités et avoir envie de changer.

Développement de la recherche sur les psychopathologies

  • La famille qui exclut un enfant

Il est fait référence à Stephano Cirillo et à ses recherches concernant les jeux concernant l’inclusion / exclusion. Il en relève deux catégories : Dans la première catégorie, l’enfant serait exclu de façon fonctionnelle par une famille prise dans un jeu de séparation impossible afin que celui-ci soi forcé de se rapprocher. Pour ce qui est de la seconde catégorie, il s’agit du comportement de type bouc émissaire pour lequel l’enfant désigné, par son éloignement, va augmenter la cohésion entre les autres membres de la famille.

  • La famille avec un enfant handicapé

Dans les familles avec un enfant handicapé, les parents auraient tendance à voir l’enfant comme handicapé dans tous les domaines et les autres enfants comme autonomes avant que ceux-ci aient réellement l’age de l’être, les poussant à prendre soin de leur frère handicapé. Cette surprotection de l’enfant handicapé risque de l’empêcher d’autant plus de se développer et de s’autonomiser.

Une personne handicapée risque d’avoir des affects dépressifs en raison de sa différence avec les autres et de subir l’agressivité d’autrui. De plus, si cette personne désire garder ses prorogatives d’interlocuteur elle n’a que deux solutions, faire tout pour se faire intégrer en adhérant aux règles du groupe majoritaire et en se mettant en avant comme socialement mature ou à l’opposé en exploitant son déficit à son avantage en se prenant dans la revendication.

  • Développement des recherches sur les familles multi problématiques et expulsives

Il est fait référence à Cirillo et Di Blasio qui s’intéressent aux jeux familiaux typiques des familles maltraitantes et distinguent les parents maltraitants dont le comportement s’ rapprocherait plus de la négligence et qui se sentent incapable d’accomplir la tache d’élever un enfant des parents qui maltraitent leurs enfants mais pour lesquels les enfants jouent un rôle actif dans l’entretien des relations qui conduisent à leurs maltraitances. Dans le premier cas, l’incapacité parentale serait un message adressé à un membre de la famille ou à l’ex conjoint alors que dans le second cas, les jeux familiaux seraient plus du type bouc émissaire.

  • Méconnaissance de la réalité, secrets familiaux et psychose

Matteo Selvini s’est intéressé à deux phénomènes liées auxquels il a souvent été confronté dans sa pratique avec les familles ayant un membre psychotique, à savoir la méconnaissance de la réalité et la présence de secrets familiaux importants que le patient était censé ignorer. Ces deux aspects ne seraient pas en soi cause de symptômes psychotiques mais bien des facteurs potentiels de risque.

  • La famille comprenant un adolescent anti-social

Matteo Selvini fait référence dans ces articles à Cirillo et à ses travaux concernant les adolescents anti-sociaux. Il en ressort que dans la plupart des cas étudiés, si le père n’est pas physiquement absent, il y a un lien négatif entre père et fils qui provoque chez le garçon le sentiment d’être activement rejeté et repoussé par son père. La mère, pour sa part, à un comportement marqué par sa collusion, sa permissivité ou son manque de contenance envers le comportement déviant de son fils. Dans ces familles, fils et mère seraient victimes face à un père violent et irresponsable.

De son avis, il s’agirait d’entreprendre une prise en charge de la famille entière et d’aider les parents à se reconnecter à leur souffrance dans leur propre famille d’origine.

  • La famille du toxicomane

On peut résumer le rapport éthiopathogénique qui conduit à la toxicomanie en différents stades :
1- le stade de la famille d’origine dans lequel les deux parents ont eu une enfance « postiche » dans laquelle leurs besoins respectifs n’ont pas trouvé d’attention dans des conditions adéquates.
2- Le stade de la formation du couple ou les difficultés de détachements des parents font que le mariage est fondé sur les bases liées aux familles d’origine respectives.
3- Le stage de la relation mère- fils dans l’enfance ou la mère prend soin de l’enfant avec hésitation et mimétisme et délègue fréquemment les taches éducatives à ses parents, le père étant mit pour sa part à l’écart.
4- Le stade de l’adolescence et de la fuite du père ou l’enfant se sens seul et réagit de façon transgressive.
5- Le père n’a jamais vécu les tension adolescentaires de son fils et ne se sent pas concerné par l’éducation de celui-ci.
6- Le stade de la rencontre avec la drogue ou la drogue est vue comme autothérapie qui vient répondre aux exigences revendicatrices d’un adolescent carencé.
7- Les stratégies basées sur le symptôme ou l’effet de la drogue devient un symptôme interpersonnel qui entraîne l’infantilisation et cristallise les rôles au sein de la famille.

Recherche sur les anorexiques traitées par Selvini entre 1917 et 1987

Cette recherche menée par Mara Selvini Palazzoli visait à répondre à certaines questions surgies dans le travail thérapeutiques de ces dernières années. Elle consistait à prendre contact avec les familles d’anorexiques vues entre 1917 et 1987 afin d’évaluer les résultats à long terme des thérapies familiales. Pour ce faire, il s’agissait d’entretiens téléphoniques avec les familles.

De la corrélation linéaire symptome-famille à celle plus complexe sur trois pôles : personnalité- symptôme- famille.

A l’heure actuelle, il ne semble plus pertinent de chercher une famille type de l’anorexique même si certaines dimensions familiales et relationnelles sont effectivement plus fréquentes que d’autres.

Il ne pourrait pas y avoir de corrélation directe entre le symptôme et la famille étant donné qu’entre les deux se trouve les modalités avec lesquelles chaque individu élabore sa souffrance et s’en défend.

Le symptôme semble ainsi remplir au moins deux fonctions dans l’histoire de la patiente. La première fonction de l’anorexie serait d’exprimer le sentiment de manque de valeur de la patiente. La deuxième fonction serait le contrôle de la nourriture qui leur donnerait un sentiment de contrôle sur elle-même et sur leur famille.

La personnalité de l’anorexique

Il a été envisagé que la personnalité des anorexiques boulimiques et des anorexiques restrictives étaient différente même si une telle hypothèse ne semblait pas fondée en raison des passages de l’anorexie à la boulimie chez certaines patientes ainsi que de la signification différente données à certains comportements identiques.

Il semble également qu’il n’existe pas un type de personnalité anorexique mais bien plusieurs et qu’elles demandent des approches thérapeutiques différentes.

 Conclusions

Les données des follow-up

Matteo Selvini et ses collaborateurs ont constatés qu’à long terme les différences entre les patients schizophrènes, psychotiques ou anorexiques évoluent différemment malgré le fait qu’ils sont traités avec les mêmes professionnels, les même méthodes et durant la même période.

Recherches et enseignement

Devoir expliquer contraint les cliniciens à devoir préciser leurs idées pour eux- même. Cela permet également d’élargir les recherches en augmentant le nombre de professionnels qui utilisent les méthodes à leur manière propre. Un bon équilibre entre clinique, recherche et formation est donc fondamental.

Contre-indication à la thérapie familiale conjointe

Une thérapie familiale pourrait avoir des effets négatifs notamment dans le cas d’un parent dominant qui écrase conjoint et enfant car la thérapie risquerait d’être utilisée afin d’asseoir son pouvoir. Il se pourrait également qu’un parent demande une thérapie pour son enfant mais que la rancœur qu’il a envers son conjoint bloque le travail thérapeutique ou encore qu’un secret présent au sein d’une famille vienne rendre le contexte de l’intervention chaotique.

Recherche et diagnostic de personnalité

Dans ce passage, l’attention est tirée sur la nécessité de ne pas renoncer à tenter de construire des procédures de traitements qui sont adaptées à chaque problématique spécifique. L’omission de repérage de la personnalité dans la thérapie familiale à expliqué en partie certains résultats décevants.

Usage flexible de la ressource de l’équipe

L’expérience a montré la nécessité d’utiliser le groupe de manière intelligente et flexible.

L’équipe ne doit pas nécessairement être au complet et un thérapeute expérimenté peut s’en sortir seul mais il est toujours interessant d’avoir une équipe derrière soi si on est un jeune thérapeute. De plus, la présence d’une équipe peut enrichir le travail si l’un des thérapeutes s’occupe de consultations individuelles, l’autre des consultations de couples etc.

Il est important de bien réfléchir au nombre idéal de personnes composant l’équipe. Au début, il semble que la thérapie à deux soit la plus indiquée, dans la suite de la pratique, l’équipe peut s’agrandir.

La formation personnelle du thérapeute

Même si la supervision et le travail en équipe sont une grande aide dans la pratique, ceux-ci ne résoudront pas complètement les aspects perturbants liés aux raisonnantes entre les difficultés personnelles du thérapeute et les thématiques des usagers en traitement. Une solution déjà proposée par Mara Selvini Palazzoli serait d’inclure dans la formation des thérapeutes un travail sur leur histoire personnelle et familiale.

Unir psychothérapie individuelle et familiale

Dans l’optique actuelle, il semble le plus adéquat de réunir et intégrer les psychothérapies individuelles et familiales. En effet, cela permet non seulement d’aller vers une compréhension de l’individu et de sa souffrance, dans sa spécificité propre, mais aussi d’avoir une vue de sa vie relationnelle pouvoir activer les ressources affectives des conjoints et de la fratrie.

Voir en ligne : Le livre de Mr Selvini

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