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Résumé : Le métier de médecin : Entre utopie et désenchantement de M. Vannotti

mercredi 13 mai 2009 par Dufranne Céline

Ce livre pourrait être considéré comme un « manuel » au service des professionnels de santé. Il s’adresse aux médecins, mais est transposable à toute personne travaillant dans les relations d’aide.
Il décrit une pratique humaniste de la profession qui suppose une articulation habile entre tâches techniques et relations.

L’objectif de cet ouvrage :

  • Montrer la scène de la Clinique et les acteurs qui sur cette scène, interagissent selon un scénario qui reflète les contraintes et les ressources des organisations et des institutions de soins.
  • Réfléchir sur ce qui se passe à l’envers du décor (dans la tête des acteurs et dans les coulisses).
  • Sensibiliser les futurs médecins, par l’approche épistémologique de la complexité, à quelques enjeux de l’exercice de leur profession.

I.Introduction

Les enjeux de la profession : les modèles et la relation

En médecine, deux acteurs se rencontrent dans une relation intersubjective et forment « un système soignant-soigné ». Ce système dépasse les caractéristiques singulières de chacun. Il ne peut y avoir de médecin, s’il n’y a pas de malade.

Ce système peut se définir comme une organisation dont les règles débordent essentiellement celles qui régissent les membres singuliers qui en font partie.
Dans l’approche systémique, la relation médecin-malade ne se réduit pas à la « simple mise en commun » ou à la sommation des individualités qui la composent.
En plus, dans ce système, le médecin ne peut se considérer comme un observateur neutre de la réalité de l’autre. Il n’y a pas de « je » sans « tu » ; « je » et « tu » se définissent réciproquement ; le comportement de « je » est influencé par le fait d’être observé par « tu ».

De plus, l’enjeu est de se positionner comme « présent » au malade pour aller à la recherche du sens de la rencontre et sortir de la dimension redondante des symptômes.

II.Principaux modèles en médecine

A. Modèle bio-médical vs Modèle Bio-psychosocial

1.Modèle bio-médical = application en médecine de la méthode analytique des sciences exactes.

Être malade (avoir mal, se sentir mal,…) se réduit à avoir une maladie, une « entité morbide » à l’intérieur de l’organisme. L’homme qui « est mal », vient demander l’aide du médecin, principalement aux faits et processus morbides que celui-ci peut identifier dans son corps physique.

L’erreur de ce modèle = il n’inclut pas le patient et ses attributs en tant que personne, en tant qu’être humain. Et, il n’inclut pas non plus le médecin lui-même et la dimension subjective de son observation et intervention.

2.Modèle Bio-psychosocial = tient compte des interrelations complexes entre les aspects biologiques, psychologiques et sociaux de la maladie.

Il importe d’approcher tous ces aspects avec la même rigueur et acuité critique que celles qu’on applique aux phénomènes biologiques.

La complexité de ces aspects et de leurs articulations ne peut manquer de nous frapper de manière intuitive. Le paradigme qui est le mieux adapté pour aborder le domaine de la complexité du vivant = le paradigme systémique qui se positionne de façon très critique à l’égard de tous les réductionnismes.

B. Modèle Systémique

1.Paradigme systémique = troisième mode d’approche de la maladie qui intègre les différents modèles et tient compte de la complexité du vivant.

En médecine : rien, dans le règne du vivant, n’existe à l’état isolé.
Toute unité vivante (cellule, personne,…) :

  • un système complexe analysable en sous-systèmes
  • est elle-même la composante d’une unité plus large à laquelle elle participe activement et qui constitue son environnement.

Se réfère au paradigme de la complexité (Morin, 1990) où les dimensions de la condition humaine constitutives de la santé et de la maladie (fonctionnement bio, processus intersubjectifs, environnement) sont considérées comme essentiellement complémentaires.

L’approche systémique consiste en une théorie et une pratique de soins qui ont en propre de se centrer d’abord sur le système interpersonnel de l’homme souffrant. Elle invite le médecin à approcher le patient dans son contexte, et non dans son seul fonctionnement pathologique.

Perspectives éthiques ouvertes par l’approche systémique :

  • L’intervention médicale ne peut être le seul instrument de soin ; les médecins doivent coopérer avec l’entourage du patient et avec les autres professionnels de soins.
  • Le médecin doit tenir compte des répercussions que la maladie exerce dans l’environnement socio-familial du patient.
  • Le contrat de soins doit tenir compte de l’influence que l’écosystème exerce sur le malade et sur le médecin.

La relation = dimension essentielle de la médecine.
L’approche systémique par son « anthropologie relationnelle » appelle constamment le médecin aux responsabilités qui lui appartiennent par rapport à lui-même et à son patient.

En conclusion :
Adopter un modèle systémique et une anthropologie phénoménologique pourrait, en partie équilibrer, au niveau éthique, les rapports de force entre le pouvoir économique et les besoins réels, en terme de santé, de l’individu et de la communauté.
Les médecins en se référant aux complémentarités des modèles pourraient bien articuler les soins qu’ils apportent aux malades aux autres formes de solidarité et limiter l’exploitation à des fins économiques de leur état de détresse.

Le mode de pensée systémique = celui qui permet le mieux d’opérer l’intégration entre les deux autres modèles (bio-médical et bio-psychosocial).

III.Le travail du médecin

A. Un métier relationnel

1.Importance de la relation entre médecin et patient = composante essentielle du soin.

La qualité et la nature de la relation que le médecin noue avec son patient exercent un effet décisif sur la compréhension du problème qui amène la malade à consulter et sur la suite des traitements.

2.Les tâches du médecin

  • Tâches biomédicales : diagnostic et traitement
  • Tâches communicationnelles

Ex : langage accessible, évaluer les attentes du patient, adapter le langage médical à celui du patient,…
Réciprocité : le patient informe le médecin quant à son état, mais ensuite le médecin communique les résultats de son interprétation par les explications qu’il fournit au patient.
L’interprétation des données empiriques opérée par le médecin se base donc sur son savoir et sur son expérience mais à partir de ce que le patient lui dit et non seulement des signes qu’il observe. La part du patient est aussi importante que celle du médecin : Leurs énoncés permettent de confronter les croyances, les attentes des uns et des autres et de leur donner un sens dans lequel l’ensemble du travail thérapeutique puisse s’inscrire.

  • Enseignement (formation continue).

3. La dimension de l’échange et de la coopération :

Les échanges entre le médecin et son patient permettent la coopération.
Coopérer = à la fois : prêter ses compétences à l’autre comme moyens lui permettant d’atteindre ses buts ; et pouvoir disposer en retour des compétences de l’autre comme moyens lui permettant d’atteindre ses buts.

Cet échange peut paraître comme allant de soi mais, en réalité, il y a toujours un conflit entre les intérêts différents des partenaires à l’échange coopératif doit être considéré comme une CONSTRUCTION.

4. La relation : une rencontre entre deux systèmes

La façon dont l’approche systémique en médecine propose d’aborder la relation transforme la compréhension du rôle du médecin et sa pratique concrète.

L’observateur fait partie intégrante du système qu’il observe. Observer, décrire et soigner sont autant d’actions qui reposent sur l’unique acte constitutif de se rapporter à … ou d’être en relation avec…, l’objectivité étant un mode de communication particulier du sujet avec son objet. Et ce mode de communication peut être décrit comme la rencontre, la mise en commun et l’influence réciproque de deux subjectivités. àCette position épistémologique comporte donc des implications importantes quant à la définition du rôle du médecin.

En abandonnant le mythe de la neutralité et de l’objectivité scientifique, celui-ci ne peut plus prétendre à une connaissance strictement objective de la maladie ou du malade. Il lui faut reconnaître sa participation à ce qui devient le « système thérapeutique », dans lequel le médecin et son patient sont engagés dans un e co-construction d’un système co-évolutif. Cette perspective va de pair avec une reconnaissance plus affirmée des ressources et responsabilités de malades.

Le fait de se considérer comme co-constructeur des situations cliniques et de leur évolution attribue aussi au médecin de nouvelles responsabilités éthiques. La reconnaissance de la dimension (inter)subjective de la constitution d la réalité, loin d’abolir la nécessité d’un sens éthique, nous oblige, au contraire, à réévaluer constamment les critères et idéaux qui sous-tendent notre action.

Influences réciproques des systèmes en interaction :

Postulat : le malade, dans la consultation médicale, est confronté à un soignant qui porte avec lui les marques et influences des systèmes auxquels il appartient et avec lesquels il interagit.

En plus, dans la rencontre clinique, le premier « niveau de système » qui sert de référence est le domaine de la relation. Quand le médecin « rencontre » son patient, il participe à un système interpersonnel qui constitue justement le premier maillon du système thérapeutique. Comment le médecin et le patient interagissent-t’ils avec le système d’appartenance et l’histoire de l’autre ? Le médecin, dans son activité clinique, participe à la rencontre de deux écosystèmes : la sienne et celle du patient.

La relation clinique se noue donc entre un médecin, sujet « soignant », avec son histoire, ses savoirs, ses appartenances et un patient, sujet « soigné », lui aussi avec ses demandes et besoins spécifiques, qui émergent de son histoire et des relations qu’il entretient avec son entourage familial, amical, social et professionnel.

Chaque rencontre clinique implique toujours en sous-œuvre une multiplicité d’autres relations dans un contexte culturel, social qui va bien au-delà de la relation entre les deux sujets.

Les réseaux d’appartenance et l’histoire de chacun des acteurs influent ainsi sur la relation médicale. Un système humain = un ensemble complexe d’interactions réciproques où le comportement d’un individu est largement fonction des relations à l’intérieur desquelles il s’inscrit.

7. Le groupe d’appartenance du médecin

Il existe un ensemble de besoins, de croyances et de valeurs qui sont propres au groupe des médecins.

Transmission des valeurs et des modalités des aînés :

Désir de conformité sociale qui influence leurs attitudes.

Le métier du médecin comme expérience émotionnelle et groupale forte :

Ex : obstination des médecin d’hôpital à porter leur blouse dans des situations de rencontre sociale et festive qui ont lieu au sein même de l’institution, et surtout si des telles rencontres comportent des invités extérieurs.

Délimitation de l’espace et des frontières :

L’appartenance groupale se constitue aussi dans l’espace.
Ex : Au niveau architectural, dans les services publics, l’aspect fonctionnel du décor prévaut sur les besoins d’un accueil chaleureux.
Ex : Absence dans de nombreux services de soins intensifs d’une salle pour recevoir les familles à qui on doit annoncer une mauvaise nouvelle.
Ex : Un détail banal qui illustre l’influence des agencements architecturaux sur la communication ce sont les dispositions des fauteuils de part et d’autre du bureau. Ex : Le siège du médecin est plus large, plus haut, plus confortable que celui du patient.

En conclusion :
Transformation du regard qu’on porte sur le rôle du médecin induite par la pensée systémique. Cette pensée influe sur la pratique quotidienne et sur la pratique relationnelle.
Le métier de médecin = un défi relationnel au même titre qu’un défi scientifique.

B. Des difficultés et amertumes du métier

Surcharge chronique de travail, responsabilité assignée au médecin de ne pas commettre d’erreurs, contact fréquent avec la mort = difficultés qui peuvent amener à une souffrance. àdévelopper une attitude de souci de soi pour faire face.

1.Enquête vaudoise (Malaise de 900 praticiens décrit dans une enquête en 2002).

2. Surcharge de travail

3. Crainte de l’erreur

4. Impact traumatique de la mort

5. Le désespoir des médecins

Le désespoir naît d’ordinaire de la discordance entre les attentes et l’impossibilité d’y répondre, du manque de reconnaissance, de l’isolement et du mépris dont les médecins peuvent être l’objet, de la distance qui se creuse entre l’aspiration à un idéal du moi et la difficulté à identifier ses limites. Ceci peut amener à des réactions hautement imprégnées de souffrance (ex : suicide).

6. La souffrance des femmes médecins

7. Le souci de soi = une exigence éthique = indispensable.

Comment s’arroger le droit de s’arrêter ne fut-ce qu’un moment dans le combat professionnel ?
— > Importance du dialogue intérieur.

En conclusion :
En médecine, le confort psychologique des médecins est aussi important que celui des malades. Le médecin se trouve prit au sein de nombreuses sources de stress au risque d’épuisement et même d’un désespoir capable de l’amener au suicide. Face à ce constat, il est nécessaire que les médecins puissent trouver reconnaissance et soutien et qu’ils puissent favoriser une saine attitude de souci de soi. Cela devrait déjà s’apprendre en formation.

C. Caring together – soigner ensemble

La coopération multidisciplinaire et transdisciplinaire entre les divers professionnels des soins et la mise en activation des ressources de tous, maladies, proches, soignants, communauté.

L’accent mis sur les ressources et les compétences des divers soignants constitue une barrière à la compétition et favorise une gestion vertueuse des soins.

1. Le métier de médecin : un travail de réseau et de concertation

L’ensemble des acteurs des systèmes de soins devraient travailler en concertation avec les patients et leurs proches. La position du patient dans le système de santé doit être renforcée par une mise en valeur de sa part de responsabilité dans la coopération aux projets de soins.
La notion de « care » = travail en équipe en fonction des besoins des malades et avec la collaboration de ceux-ci.

2. Difficultés dans le travail en équipe

  • Discordance entre la demande et les moyens pour y répondre.
  • L’engagement individuel et la réaction de l’équipe.

3. Le système soignant et le patient : les cas « à problèmes »

Cercle vicieux quand l’absence de résultats thérapeutiques bloque les échanges et induit des mouvements d’incertitude et de confusion chez les soignants et les patients.
Plus la situation est « à problème », plus l’échange et la coopération entre soignants pour élaborer une stratégie thérapeutique et maintenir un processus décisionnel opérant doivent faire l’objet d’attention.
La prise en compte dans la relation des malentendus, des frustrations, des déchirements générés par les patients à problèmes peut être l’occasion du dépassement du conflit en terme d’équilibration majorante entre le système soignant et le patient.

4.Facteurs qui facilitent le travail en commun

La gestion de l’équipe (verticale) doit prévoir des rituels institutionnels de participation et d’informations. (colloques, lieu pour partager en équipe…) à favorise la cohésion du groupe.

Facteurs qui facilitent le travail en commun :

  • l’identité du professionnel (reconnaître la possibilité de déléguer p.ex.)
  • l’appropriation de sa part du mérite (chaque membre de l’équipe doit être reconnu- les feedback positifs)
  • la variété des ressources employées
  • le degré d’autonomie

5. Les coopérations horizontales

Chacun se situe à un niveau hiérarchique qui le met dans une position de supérieur à quelqu’un en même temps que soumis à un autre. L’échange entre soignants peut se faire entre pairs, avec les supérieurs ou avec les collaborateurs soumis à leurs responsabilité.

  • Coopérations horizontales entre médecins : dimension épique…
  • Coopérations horizontales entre divers professionnels : entre parfois en jeu la solidarité du groupe mais deux éléments font souvent obstacle à la solidarité : les appétits personnels, l’ambition, qui favorise un climat de compétition.

6. Coopérations verticales

Caring together devrait être appliqué aussi aux relations verticales, c’est-à-dire entre professionnels qui exercent une responsabilité de cadre et l’ensemble des collaborateurs.
La hiérarchie comme la fonction parentale à l’intérieur d’une famille, vise la promotion des individus et du groupe en la subordonnant à la réponse aux besoins de santé de l’individu et de la communauté.

Dans une optique systémique, il est intéressant de penser la hiérarchie comme une ressource.

Pour favoriser le caring together, il convient d’observer les modalités des échanges, leur extension et les manifestations de reconnaissance, ainsi que la manière dont les collègues ou les supérieurs respectent, ignorent ou bafouent les principes d’équité, de réciprocité et de justice dans leurs relations.

7. Soigner avec les familles à souvent problématique. Pourtant, c’est nécessaire.

Le médecin devrait, lors du diagnostic initial, rencontrer la famille pour leur transmettre et s’assurer de la compréhension par chacun du diagnostic… Il devrait aussi, lors des périodes de transition marquant l’évolution de la maladie, convoquer à nouveau la famille et réévaluer en sa présence les thèmes comme passage à la phase terminale ou interventions médicales significatives.
Ces entretiens qui se présentent comme des « événements cadrants » détiennent une haute fonction préventive : en aidant précocement les familles à établir des patterns fonctionnels, le médecin favorise l’adaptation ultérieure de chacun à la maladie.

En particulier, il convient de :

  • dégager la contribution de chacun face aux exigences induites par la maladie et dans le travail souvent inaperçu de « réparation » du patient, tout en encourageant à une reconnaissance explicite des mérites acquis par chacun.
  • soutenir les possibilités de développement des enfants du parent malade, en veillant à ce qu’ils ne soient pas « sacrifiés » à son soutien et sa réparation.

En tentant de promouvoir une équilibration majorante entre les différents membres du réseau familial, l’intervention vise à aider chaque membre à continuer à se développer en dépit de l’effet paralysant que la maladie exerce sur le devenir des liens.

En favorisant la compréhension des enjeux familiaux autour de la maladie, le praticien doit élargir son champ en sorte de pouvoir mobiliser les ressources que l’entourage du patient peut mettre en œuvre, en tenant compte de la souffrance et des déstabilisations qu’une maladie risque d’engendrer. = démarche psychosociale préventive que de penser au retentissement de la maladie sur les proches.

En conclusion :
Dans un hôpital par ex. chacun cherche à sauver sa peau et ce n’est pas forcément celle du patient dont il s’agit. Carin together encourage à faire obstacle aux blâmes et hostilités et à se tourner davantage vers l’autre.

Pour soigner ensemble, il est nécessaire que le cadre organisationnel, culturel et symbolique à l’intérieur duquel les membres de l’équipe opèrent soient perceptible dans son fonctionnement, que les finalités et missions soient énoncées avec clarté et pertinentes.

IV.La relation

A.La communication : quelques repères

= aspect de la relation intersubjective = répond à des besoins fondamentaux : en nous mettant en contact avec autrui et nous permettant d’échanger, de coopérer, de rassurer et d’être rassuré sur le bien fondé de ce que nous percevons et croyons.
En médecine, la communication verbale et non verbale = tâche très importante. Dans la relation médecin-malade, le contexte influence de manière significative le mode et le sens de la communication.

1. La communication comme « être en relation »

  • La communication est l’organisation des signes en systèmes transactionnels intégrant vision, audition, toucher, odorat et gout.
  • La communication est l’ensemble des comportements par lesquels un groupe constitue, soutient, médiatise, corrige et intègre ses relations.

2. La pragmatique de la communication : le sens du langage vient de son usage

  • Premier axiome : on ne peut pas ne pas communiquer.
  • Deuxième axiome : toute communication est caractérisée à la fois par son contenu et par la relation qui s’établit.
  • Troisième axiome : la nature d’une relation dépend de la ponctuation de séquences de communication entre les interlocuteurs.
  • Quatrième axiome :langage verbal ou digital et langage corporel ou analogique.
  • Cinquième axiome : tous les échanges sont symétriques ou complémentaires.

3. La communication non verbale : contexte de l’échange verbal

  • La kinésique
    Ex : hochement de tête, synchronisation avec la parole, comportements instrumentaux, démonstratifs, emblèmes,…
  • La présentation de soi
    Nos gestes et comportements en public répondent à des conventions sociales et sont des symboles qui peuvent renseigner autrui sur notre statut social.
  • « l’équilibre intime »
    Il existe un point d’équilibre approche/évitement entre deux individus.
  • La proxémique à L’espace
    = dimension cachée de la communication.
  • Le regard dans le dialogue verbal
    Ex : dominance visuelle = marque de pouvoir.

En conclusion :
Par la communication, nous apprenons qui nous sommes : notre sentiment d’identité est fondé par la manière par laquelle nous interagissons les uns avec les autres et sur l’appréciation que les autres nous adressent. On put dire que nous sommes ce que les autres perçoivent-et nous communiquent- de nous.

B.Les conditions de base de la relation

Des aptitudes professionnelles de base donnent du sens au médecin sur sa pratique et répond aux besoins de ses patients.
Pour fonder la relation thérapeutique, le médecin doit s’appuyer sur son intérêt véritable à aider les patients dans la résolution de leur problèmes et sur sa disponibilité à coopérer sincèrement et ouvertement avec eux.

1. Charte du professionnalisme

= Lignes directrices qui sous-tendent l’action médicale.
Ex : conditions de base : rencontrer le patient de personne en personne, alliance thérapeutique, reconnaissance réciproque à promouvoir… ; principes éthiques.

2. Dimension humaine

La relation centrée sur le patient :

selon l’orientation systémique on peut mettre en question l’idée même de position centrale de l’un ou de l’autre des interlocuteurs. Dans la rencontre clinique, il existe un médecin, un patient et la relation qui se noue entre eux. Selon cette orientation, il n’y aurait pas beaucoup de sens de « centrer » la relation sur un seul des sujets en présence même si ce dernier est le malade. La personne du médecin est aussi important que la personne du malade. Selon cette optique, il devrait être moins demandé au médecin d’adopter le point de vue du patient que plutôt d’interagir avec le patient en gardant son rôle de médecin. àLe vrai défi pour penser la relation médecin-patient est celui de renoncer à définir un centre, mais plutôt de considérer ce qui émerge comme co-construction de la rencontre dans ses aspects de nature et de culture.

La relation comme champ humain :

La préoccupation humaniste vise à promouvoir le respect du malade et à accroître le respect et l’estime des médecins vis-à-vis d’eux-mêmes.

La rencontre de deux sujets humains nécessite l’aptitude du médecin à s’engager dans une authentique relation à soi et à l’autre.

3.Alliance thérapeutique

  • disposition du médecin et du patient à travailler ensemble sur un projet pour arriver à des buts communs. L’alliance est un concept proche de celui de la coopération.
  • la relation quand elle est considérée « bonne » par le médecin (c’est-à-dire quand il estime que le patient est obéissante et coopératif).
  • Se percevoir dans une alliance = la manière dont le patient peut ressentir que son médecin est à même de l’aider et celle dont le médecin se sent concerné – et aidé- par son patient.

4. Partenariat

L’interaction de la relation médecin-malade est régie par une double définition de la relation :

  • relation inégalitaire, fondée sur la dominance et le pouvoir de l’expert.
  • relation de coopération entre les deux partenaires, dans laquelle peut coexister des savoirs hétérogènes, des réalités multiples, et dans laquelle la gestion des émotions et l’ empathie occupe une place.
    = Asymétrie et égalité.

En conclusion :
La promotion des aptitudes de base et l’adhésion aux lignes directrices de la charte du professionnalisme = un cadre à l’apprentissage du savoir-être.

C. La confiance

La confiance se construit sur une fiabilité de la relation, sur la prévisibilité des comportements et sur le présupposé que l’autre soit suffisamment sincère.

1.Crise de confiance dans la relation
Ex : Causes : Rapport empreint de paternalisme et de verticalité qui augmente sentiment de dominance et de pouvoir du médecin sur le patient.

2. La confiance dans l’échange :
Dans le domaine de la relation médecin-malade, la confiance est un peu comme l’espoir que la parole donnée soit honorée.

3.La confiance dans la sincérité :
Mais la confiance ne se base pas seulement sur l’équité de l’échange : pour avoir confiance, il faut que les donneurs et les receveurs d’informations soient raisonnablement sincères. Rem :Vérité et sincérité = construction fragile et mouvante faite de la subjectivité de deux sujets = Limites de l’énonciation de la vérité.

En conclusion :
Le chemin de la confiance est ardu, mais la permanence de la relation permet de faire face aux aspérités, de les corriger, de justifier l’erreur, de pardonner. à La confiance dans ce domaine doit toujours être vigilante car elle est à la fois généreuse et intéressée, intuitive et fondée, relative et mouvante.

V.L’entretien médical

A. Modélisation de la structure d’une consultation type en 6 phases :

1. Préparer

  • Déterminer la structure :anticiper l’entretien prévu (réfléchir aux éventuels participants, cadre, lieu,…).
  • Former des hypothèses.
  • Fixer des objectifs.

2. Introduire et nouer le contact

  • Accueil.
  • Préciser le cadre et structurer l’entretien (clarifier l’agenda, établir les priorités,…)
  • Identifier les objectifs et attentes du patient.
  • Fixer les priorités.
  • Harmoniser la communication verbale et non-verbale.

3. Recueillir les informations du patient

  • Interroger ; différents types de questions (ouvertes, ciblées,…)
  • Procéder à une anamnèse psychosociale
  • Canaliser l’entretien
  • Faciliter la communication ; la reformulation et l’écoute active
  • Récapituler

4. Construire la relation

  • Développer des liens
  • Favoriser l’implication du patient
  • Gérer les conflits
  • Procéder à l’examen physique

5. Restituer l’information – planifier

  • Fournir une quantité et un type d’information adéquats
  • Respecter les décisions du patient
  • Se mettre d’accord pour coopérer
  • Planifier

6. Conclure et se séparer

  • Annoncer la fin de l’entretien
  • Se mettre d’accord sur la suite
  • Faire un résumé

B. Dégager les attentes du patient

1. Attentes du patient : Désir de recouvrer la santé perdue, veut un diagnostic précis, un remède efficace, être compris dans sa souffrance, qu’on s’occupe de lui, souhaite à la fois être pris en charge de façon passive et de pouvoir exercer un contrôle actif sur ce qui lui est proposé. Veut être informé, écouté,…
— >Attentes = diverses, contradictoires, fluctuantes dans le temps.

2. L’agenda caché = problèmes nouveaux introduits par le patient en fin d’entretien. (souvent avec fortes charges émotionnelles) à laisser le temps au patient d’exprimer toutes ses plaintes entraînerait une diminution significative d’agenda caché en fin de consultation.

3. La réponse des médecins à la demande sociale des patient : Différent en fonction du temps, de son aptitude interne à l’écoute, de sa formation,…
Plus le problème existentiel est grand, plus la réponse médicale peut se révéler inadéquate et exagérée. La réponse du médecin ne peut pas se réduire à la prescription d’un traitement bio-médical pour le problème somatique. Mais le médecin n’a pas le pouvoir, ni le devoir d’intervenir de manière radicale sur la précarité sociale singulière de ses patients. Probablement, ce que le médecin doit faire, c’est écouter avec bienveillance la demande de son patient.

En conclusion :
Alors que les médecins tendent à intervenir sur le seul problème immédiat, les patients n’ont pas une seule attente, mais plusieurs.
La question du mandat de la médecine est posée. Mais il n’y a pas vraiment d’accord quant à savoir si les médecins ont pour mandat de s’occuper aussi de leurs problèmes existentiels. Bien qu’il y ait des avantages à cette démarche.
La recherche de l’agenda caché s’inscrit dans la visée d’améliorer la prise en charge ; de problèmes biomédicaux ; de la demande sociale.
Le paradigme systémique peut nous aider à décoder les demandes et agendas des patients qui se confient dans leur complexité et singularité et à intégrer leurs attentes dans une histoire personnelle. Par cette approche, le médecin verra facilitée sa tâche sans peur d’être submergé par les demandes te agendas. Il pourra ainsi se permettre de traiter maladies et souffrances en assumant le mandat de conseiller et de consoler qui est dans la peine.

C. L’entretien motivationnel

1. Les conseils et leurs limites

Donner des conseils = relative relation paternaliste = efficacité limitée (résistances p.ex.).
Par contre, basé sur un style chaleureux favorisant l’alliance, centré sur les préoccupations, les priorité et l’« agenda » du patient, l’entretien motivationnel = permet de proposer des stratégies réalistes pour changer des comportements à risque et pour dépasser des situations difficiles et augmente la motivation au changement en aidant le patient à évoluer au travers des stades de préparation au changement.

2. Ambivalence

  • = Central dans la négociation autour du changement de comportement d’un patient alcoolique p. ex.
  • = Conflit psychologique entre deux choix possibles.

3. Stades de préparation au changement

  • Buts : potentialiser l’opportunité que se présente lors d’une consultation d’établir le lien entre un problème de santé et le comportement qui y a contribué.
  • Eviter de dévaloriser le patient en lui faisant la « morale »
  • Eviter de mettre en place des buts impossibles à atteindre qui inévitablement aboutiront à sentiment d’échec et frustrations.
  • Maximaliser la motivation intrinsèque et valoriser les idées et ressources du patient pour changer de comportement.

VI.Perspectives éthiques

A. Les principes

1.Le principe de bienfaisance (et de non-malfaisance)

2.Le principe d’autonomie

3.Le principe de justice

4.Le principe de vulnérabilité

Ces principes peuvent entrer en conflit entre eux et rendent difficile une délibération éthique dans des cas problématiques. En plus, il faut tenir compte de l’influence de l’entourage sur le malade et sur le médecin et de l’influence que les décisions des uns et des autres exercent sur l’environnement social.

L’approche systémique, par son « anthropologie relationnelle », appelle le médecin aux responsabilités qui lui incombent par rapport à lui-même et à son patient, mais aussi elle appelle les malades aux responsabilités qu’ils sont tenus à assumer à l’égard d’eux-mêmes et de leurs proches.

B. Information et confidentialité

1. Information du patient
= les médecins peuvent contribuer à la surdité de leurs patients quand ils leur fournissent une information claire et scientifique sans prendre garde à la réaction des patients et du sens relationnel que cette information peut recouvrir.

2. Confidentialité et secret médical
= nécessaire pour favoriser climat de confiance et à établir alliance thérapeutique.

Respect rigoureux de la sphère privée : Pourtant, dans les hôpitaux p.ex., le nombre de soignants qui s’occupent d’un patient est élevé et il importe qu’ils communiquent entre eux pour coordonner les soins. Où s’arrête alors la nécessité de partager l’information et où commence la rupture du secret ?
Œuvrer avec discernement, et éviter de transmettre des confidences personnelles non pertinentes à la prise en charge et communiquer avec prudence les informations nécessaires.

VII.L’empathie dans la relation médecin-patient

A. L’empathie

1.Empathie :

Intersubjectivité et travail sur les émotions (Dimension nécessaire pour cette profession) :

La relation interpersonnelle entre le médecin et son patient n’est qu’un cas particulier de la relation intersubjective. L’intersubjectivité = expérience qui se co-construit quand plusieurs personnes se rencontrent. L’empathie = une des voies permettant d’entrer en communication avec l’autre. Empathie = capacité du médecin à travailler activement sur les émotions.

2.Le rôle du médecin est-il d’être empathique avec son patient ?

Une médecine empathique dépend des caractéristiques personnelles qui participent à une certaine vision du monde ; celle-ci ne peut être partagée par tous les praticiens.

3.Empathie et relation de soins :

Empathie est à entendre comme une vertu par laquelle le médecin :
rencontre le patient en personne àtient compte du vécu subjectif de la maladie du patient, ce dont il souffre dans son corps àtient compte de ce dont le patient pâtit dans sa vie.

En conclusion :
Dans la relation de soins, est entendu par « empathie », ce sens qui permet au médecin de ressentir et de comprendre le mode de l’affection du patient. Cela demande des savoirs et du savoir-faire. Cela suppose une certaine aptitude du médecin à s’engager personnellement et à répondre en son nom à celui qui lui confie sa souffrance, sa révolte ou sa demande de soins. Cette attitude favorise alors la création de liens d’attachement qui joue un rôle dans l’alliance thérapeutique.

4. Pourquoi travailler sur les émotions ?

  • Evitement passif des émotions : Tendance non intentionnelle fréquente à minimiser les émotions dans la relation de soins.
  • Occultation, dissimulation active : Volontaire dissimulation de ses propres émotions négatives car peur de blesser ou de perdre la relation par ex.
  • Crainte réelle ou imaginaire de déferlement des motions : Peur d’être envahi par un excès d’émotions de leurs patients.

En conclusion :
Il est difficile pour le médecin, au cours de l’interaction, de percevoir les états émotionnels cachés du patient ou de contenir l’émotion débordante ou l’anxiété non maîtrisée que celui-ci ressent. Le médecin fonctionne cependant comme une caisse de résonance des émotions de ses patients. La résonance du médecin génère des attitudes contrastées et différenciées, qui peuvent aller de la compassion à l’irritation paralysante ou à l’indifférence froide et distante. Le médecin doit être encouragé à travailler ses émotions car s’il arrive à comprendre sa propre réaction, il peut ensuite élaborer ce qui se passe dans l’interaction. Cela lui permet de mieux gérer les oins et la maladie et il se protège mieux des difficultés relationnelles liées à sa profession.

5. Apprendre à gérer l’empathie dans la relation médecin-patient :Attitude de base

Pour faire face à l’émotion des patients, le médecin peut essayer de reconnaître qu’il est lui-même touché, par ex. par les pleurs ou la colère de son patient et de plus, qu’il est en train de résonner à cet état émotionnel. Il peut aussi se référer à ses propres sensations.

Les groupes Balint = méthode adaptée pour enseigner un tel savoir-faire.

Certains comportements du médecin améliorent l’empathie et attestent sa volonté de comprendre (quand il tient compte, par ex : de son vécu subjectif de la maladie, de son vécu affectif, de ce que dit son corps et ses expressions verbales,…)

Il en est de même pour certaines attitudes du médecin vis-à-vis de lui-même. Le médecin doit s’interroger sur les représentations qu’il a de son rôle et de sa fonction. L’attitude du médecin et son interprétation des dires du patient reposent en effet sur des représentations et expériences personnelles implicites qui débordent la pure objectivité médicale et peuvent distordre son mandat de soin.
Utile aussi que le médecin s’interroge sur sa propre subjectivité, ancrée dans son histoire.

6. Les 6 étapes de la relation empathique (R E)

R E= processus qui guide les réponses successives du médecin dans le sens de la rencontre et favorise l’élaboration cognitive.

1. Reconnaître les moments d’émotion

2. Demander au patient ce qui se passe

3. Nommer l’émotion

4. Légitimer

5. Respecter les efforts du patient pour faire face

6. Offrir aide et soutien pour le futur

B.Compassion et souci d’autrui

= Réponse à la souffrance et une manière de participer à l’humanité de l’autre par le souci qu’on lui témoigne. Elle constitue une des figures de l’empathie.
Le souci de l’autre s’articule constamment dans des proportions variables au souci de soi.
La compassion et le souci d’autrui ne dépendent pas seulement du sujet qui les éprouve et qui le manifeste, mis c’est une propriété émergeante du système soignant-soigné-environnement. C’est le fruit d’une rencontre entre deux personnes insérées dans un contexte social détermine.

C. Aide et réparation

Notions systémiques car elles concernent un type particulier de relation et d’échange intersubjectif. Doivent être comprises à l’intérieur d’un contexte (le système de soins- la société qui ne peut survivre si elle ne prend pas soin de ses malades.)

1. Le comportement d’aide

  • Le désir d’aider peut naître de l’histoire de vie de chacun.
  • Avantage émotionnel par ex. : augmente l’estime de soi et fait se sentir mieux. En outre, reconnaissance et gratitude attendue de part la personne qui était en difficulté et qu’on a aidé.

2. L’esprit de réparation

= ambiguë : Elle semble valoriser l’humanité de celui qui la pratique en soustrayant de la valeur humaine à celui qui la reçoit. Mais, c’est à vrai dire la valeur humaine de chacun qui risque d’en pâtir. L’acte même qui vise à aider et réparer l’autre peut se transformer en une manifestation de pouvoir, dans la mesure où la réparation maintient le malade sous l’emprise du médecin.

  • Co-construction solidaire de la santé = Cette notion est préférable à celle d’aide. Car elle s’oppose aux notions de pouvoir et d’emprise.

3. Origines du besoin de réparation

Le médecin éprouve de fondre son estime de soi sur son aptitude à aider, soigner autrui sur base de sa propre histoire et celle de sa famille.
Ex : le futur médecin aurait souffert d’une blessure fondamentale et utilise sa profession pour se réparer en voulant réparer les autres. La blessure ne serait pas seulement celle d’avoir souffert, mais aussi celle d’avoir eu précocement à réparer des personnes proches souffrantes ou malades (ex : parentification non reconnue).

VII.Conclusion

La conclusion traite du savoir-être du médecin et de l’humanisme en médecine. Une pratique humaniste de la profession suppose une articulation habile entre tâches techniques et relations.
Le savoir-être du médecin est une attitude éthique, une dimension relationnelle qui s’apprend lorsqu’il réalise une réflexion sur lui-même.
Le savoir-être du médecin consiste en un cheminement –entre utopies et désenchantements- vers ce qui est « bon » pour eux, pour leurs malades et pour la communauté, un cheminement vers une forme de bonheur et de vertu, vers un bonheur vertueux.
Le savoir-être suppose certaines qualités notamment : l’empathie, le courage, la détermination et la prudence. Cela nécessite toujours un travail à renouveler par rapport à soi comme être humain, corollairement par rapport à soi comme figure professionnelle. L’exercice de la profession a besoin du savoir-être autant que des autres savoirs. Promouvoir le savoir-être dans son horizon intersubjectif vise à faire de la rencontre médicale un lieu et un temps de recherche commune d’un « mieux vivre » : commune car elle concerne tout aussi bien le patient que le médecin.


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