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L’analyse de la demande afin de décider de l’indication d’un entretien individuel ou familial.

samedi 2 juin 2007 par Schmit Alexia

1.

 L’analyse de la demande afin de décider de l’indication d’un entretien individuel ou familial.

(association la famille au traitement ? la demande en thérapie familiale : vingt ans après par P. Janne, C. Reynaert, D. Tordeurs et N. Zdanowicz)

Freud parlait du sujet demandeur de cette façon : « quelqu’un, par ailleurs maître de soi, souffre d’un conflit interne auquel il ne peut mettre fin tout seul, si bien qu’il finit par venir chez le psychanalyste à qui il se plaint de la chose et demande son aide » (Freud, 1920).

En partant de cette définition, le patient doit être demandeur d’aide suite à une souffrance liée à un conflit interne pour pouvoir mettre en place un espace thérapeutique.

Neuburger a établi un modèle permettant de clarifier la demande en psychanalyse et en thérapie familiale (en 1981). Son modèle permet de resituer la demande dans son contexte. Il distingue trois niveaux logiques à partir des critères de Freud :

  • le symptôme, témoin du conflit
  • la souffrance qui en découle
  • l’allégation de la demande : l’allégation est la demande d’aide mais pas la demande de changement qu’elle peut paraître signifier.

Pour qu’il y ait demande, il faut et il suffit que le sujet soit porteur d’un symptôme dont il souffre et qu’il demande de l’aide. Dans les autres cas, très nombreux, qui ne sont pas des indications d’analyse, il n’y a pas de demande en tant que tel. Cependant, les éléments de la demande sont présents mais ils sont répartis dans la famille.

Neuburger propose une technique qui permet d’explorer le système, de façon circulaire, aux moyens de questions, exprimées en terme de différence :

  • symptôme : qui pose le plus de problèmes actuellement ?
  • souffrance : qui souffre le plus de la situation ?
  • allégation de la demande : qui se montre le plus préoccupé ?

L’exemple clinique classique étant : Madame qui consulte un thérapeute (allégation de la demande) parce que son mari boit (symptôme) et ce, parce que les enfants ont des problèmes à l’école (souffrance). Ou bien encore le médecin à l’hôpital ou le juge qui demande au thérapeute d’intervenir suite à des comportements préoccupants dans une famille.

On se retrouve alors devant plusieurs possibilités d’éclatement de la demande :

1. les trois éléments peuvent se retrouver au sein de la même personne.

2. On peut également constater qu’une personne présente un symptôme mais n’en souffre pas et ne demande rien, et c’est un autre qui souffre et qui demande de l’aide.

3. Une troisième possibilité est la même personne présente un symptôme et la souffrance et c’en est une autre qui demande.

4. Enfin, la situation peut échapper aux réseaux de soin, parce qu’ils sont en bonne santé, ou présentent un problème sans s’en rendre compte et sans souffrance

 Intérêts cliniques

Pouvoir poser correctement l’indication d’une thérapie individuelle ou familiale n’est pas évident mais soulève des problèmes importants. En effet, se tromper d’indication donne lieu à deux types d’inadéquations :

  • l’inadéquation de type 1 : proposer un travail en famille là où il y a une difficulté individuelle. Le risque est d’aliéner le sujet en gérant ses questions individuelles en famille. Dans ce cas, on ne soutient nullement les désirs d’autonomie et d’individuation. Les thérapeutes rencontrent alors rébellion et passage à l’acte ou bien le sujet va faire en sorte de démotiver sa famille.
  • l’inadéquation de type 2 : proposer un travail individuel là où il y a une difficulté familiale. Les thérapeutes pourraient se défendre en disant qu’au moins ils auront respecté le sujet et lui auront laissé l’opportunité d’exprimer ce qu’il ressent. Cependant, ils vont se heurter à une impuissance thérapeutique : sujet porteur du symptôme mais peu demandeur ou qui n’en souffre pas. Ce qui amène souvent les thérapeutes à dire que la non demande du patient empêche tout travail thérapeutique.

Ainsi de nombreuses chronifications ou stagnations de situations pourraient être évitées en resituant la demande parmi le patient et les membres de la famille.

 Intérêts théoriques et éthiques

Cette façon d’envisager la demande permet de dépasser les conflits théoriques (psychanalyse-systémique) tout en gardant une attitude éthique c’est à dire le patient sujet reste au centre des préoccupations.

Cette façon d’envisage la demande permet au sujet de garder son sentiment d’auto-maîtrise : ne proposer que des entretiens familiaux à quelqu’un qui se désigne comme souffrant et qui allègue lui-même sa demande bafoue sa liberté et son espace d’individuation.
Recontextualiser la demande permet également de gérer les dimensions contre transférentielles liées aux inadéquations citées plus haut : proposer des entretiens familiaux à quelqu’un qui se désigne comme souffrant et qui demande de l’aide c’est lui faire passer le message qu’il n’est pas assez intéressant. Il pourrait également le prendre comme une preuve que le thérapeute ne lui fait pas confiance et demande alors une hétéroanamnèse.
Le deuxième type d’inadéquation pourrait amener à une cécité thérapeutique et à ne pas porter secours à famille en danger quand on s’obstine à vouloir voir quelqu’un en individuel sans demande et parfois sans conscience de souffrance alors que le reste de la famille souffre énormément.

La question des secrets tient évidemment sa place dans cette façon de voir les choses. En effet, quand il y a un clivage entre plusieurs personnes de la demande, du symptôme et de la souffrance, il y a des occasions de créer des secrets : entre le thérapeute, le patient et sa famille. Nous devons rester vigilants pour rester éthique dans ces situations.

 2.LA REDECOUVERTE DE L’INDIVIDU

La perception que nous avons des problèmes relationnels est conditionnée par le filtre du modèle individuel.

2.1. Le modèle systémique

Dans les années 50, une nouvelle hypothèse émerge, celle de la « causalité circulaire », selon laquelle le type d’interaction qui est mis en œuvre dans le système, rend tous les comportements observés nécessaires et logiques dans les limites du système considéré.
Donc, il y a eu passage du modèle individuel au modèle systémique, changement de paradigme considéré comme dramatique. En effet, ce modèle conduit à une « personnification » du système, rendant ainsi ses membres irréels. Le but ici de susciter un mouvement de révolte, le rejet d’un modèle organisationnel existant afin d’engendrer une situation de crise et de permettre l’apparition d’un nouveau modèle organisationnel.

2.2. Le modèle post-systémique ou modèle de la complexité : identité et appartenance

Le modèle systémique et le modèle individuel ne pouvant être intégrés, il s’agit de les associer dans une « modélisation de la complexité ». De cette modélisation va émerger deux notions contradictoires, à savoir les notions « d’identité » et « d’appartenance ». Il s’agit là d’un modèle en boucle, identité et appartenance se renvoyant l’une à l’autre.

Exemple : si nous nous référons au modèle de complexité dans le cas d’un suivi de couple, il nous faudra nous adresser d’une part à leur dépendance du construit commun (décrit grâce au modèle systémique), substrat de l’appartenance et d’autre part à leur sentiment de maîtrise et de contrôle de la relation, base de leur sentiment d’identité.

Le modèle du jeu :

Une des propriétés de ce modèle est qu’il contient l’essentiel des éléments complexes et contradictoires nécessaires à la compréhension de la relation humaine. Au sein de ce modèle, on trouve un équilibre entre ordre et le désordre, le connu et l’inconnu.
Exemple : le cadre du jeu est organisé et connu alors que son déroulement peut être surprenant et imprévisible.

On retrouve donc dans le modèle du jeu la représentation des notions d’appartenance (ce qui unit) et d’identité (ce qui distingue).
Les limites de ces deux notions devront toujours être négociées par l’être humain, ce qui sera possible en créant un construit mental, cadre d’un jeu sur lequel, implicitement, les parties s’accordent. Nous appèlerons ce construit « modèle fondateur ».
De quoi se constitue ce modèle ?

  • De l’histoire personnelle et familiale des conjoints ;
  • Du contexte culturel et économique qui les entoure ;
  • Progressivement, de l’histoire de la relation au fur et à mesure qu’elle se déroule.

Dès lors, les contours de ce modèle se préciseront et s’expliqueront tout au long de l’intervention.

On peut donc dire que le modèle fondateur inclut une béance conceptuelle : celle de l’indécidabilité du jeu ; cette béance correspond à l’espace dynamique au sein duquel se mesure les qualités contradictoires du système.

Nous pouvons donc conclure en disant que la dimension individuelle est une condition à l’extension du modèle systémique, extension qui passe par le développement d’un modèle post-systémique ou modèle de la complexité.

  3. Quel choix, pour quelle thérapie, pour quel thérapeute ?

(Réf : Thérapie avec l’individu et thérapie avec la famille (M.Andolfi))

Quelle est la place actuelle d’autres settings tels que la thérapie individuelle systémique ?

Le choix du modèle de référence.

Pour faire un diagnostic et planifier un traitement il faut connaître l’histoire familiale de l’individu et inscrire sa problématique dans son contexte socio-familial d’origine.
Dans la réalité, lorsqu’une personne a des difficultés psychologiques individuelles, les caractéristiques socio-familiales sont souvent négligées ou seulement utilisées comme des données utiles pour l’anamnèse. On néglige leur valeur de ressources capable d’aider au diagnostic et aux orientations thérapeutiques.
Ces choix sont influencés par des modèles de références qui définissent souvent le traitement. Le modèle devient alors une structure rigide de contrôle (au lieu d’être un schéma flexible au service de la relation thérapeutique).
Les étudiants dans certaines universités sont confrontés à un « cloisonnement » des pratiques et sont amenés à apprendre à lire la réalité de façon clivée, pour ensuite, choisir un modèle d’appartenance. Par exemple, il circule parfois que le modèle psycho-dynamique s’occupe de l’individu, tandis que le modèle relationnel s’occupe de la relation entre les individus, comme si la relation était quelque chose de concret et non pas un concept utile pour connaître l’individu à travers ses relations. Dans les deux cas, nous observons l’individu avec des lunettes différentes.

Pourquoi y a-t-il confusion entre la connaissance de la famille et la thérapie familiale ?

Les thérapeutes familiaux se sont souvent considérés comme les experts de la famille ; ils ont ainsi pensé que la famille était au service de la thérapie et non pas le contraire ! Ils ont pensé que la thérapie devait se baser sur des concepts, des présupposés et ensuite appliqués à la famille. De plus, afin de formuler un diagnostic relationnel, ils font appel à l’ancienne nosographie individuelle qui a été greffée de manière inappropriée sur la famille. C’est ainsi que certains viennent à parler de « famille anorexique », « famille toxicomane »,...

En fait, les thérapies systémiques appliquées de façon réductrices aux rapports humains ont créé une hiérarchie où les valeurs et connaissances du thérapeute se trouvent à un niveau supérieur aux valeurs et connaissances de la famille.
La relation thérapeutique est dès lors altérée par le préjugé selon lequel le thérapeute, à travers la théorie, comprend la réalité de la famille mieux qu’elle-même, car elle est entravée par une vision partielle du problème, par des résistances, par des jeux pervers et par un désir pathologique de non changement.

De plus, certains pensent que la famille et son organisation reste du domaine des thérapeutes familiaux, tandis que, qui s’occupe de l’individu doit se centrer sur la personne et sa famille intériorisée. Dans le suivi psychanalytique individuel, toute demande de participation de la part de la famille est considérée comme une atteinte au setting, une interférence avec le modèle thérapeutique.

Les modèles théoriques influencent les choix thérapeutiques.

En ce qui concerne la thérapie avec les enfants :
Penser qu’il est possible de connaître l’enfant en dehors de sa famille est arrogant. Une telle pratique sous-entend qu’un psychologue est plus compétent que les parents à saisir les besoins et le langage symbolique de l’enfant, ce qui serait très dommageable pour l’enfant.

Les thérapies conjointes :
Il s’agit d’un suivi individuel de l’enfant accompagné parallèlement par une thérapie de couple pour les parents. C’est une modalité plus respectueuse des composantes relationnelles du problème de l’enfant mais cela clive le monde des adultes de celui des enfants, comme si les rassembler dans un seul lieu était dangereux.

Les thérapies de couple camouflées :
Un conflit conjugal peut être caché par un symptôme qui apparaît chez l’enfant. Le symptôme a pour but de protéger l’équilibre familial, grâce au déplacement de la tension sur l’enfant.
Il y a aussi des thérapeutes qui s’intéressent à l’individu sur un plan plus relationnel et essayent ainsi de connaître les différents aspects de la personnalité à travers ses interactions au niveau horizontal et vertical.

Les thérapeutes.

Bowen met l’accent sur l’importance de la formation personnelle du thérapeute afin de travailler sur ce qui pourrait se révéler un handicap au niveau professionnel. Par exemple, présenter en groupe sa propre histoire familiale à travers son génogramme ou autre chose permet à l’élève de développer curiosité et respect pour les difficultés que les familles lui montreront en thérapie. Le contact avec ses propres blocages, avec la souffrance et les ressources de sa propre famille aidera le thérapeute à ressentir de l’empathie pour la problématique des autres familles et à aller avec elles à la recherche d’autre chose.

Il existe des ex thérapeutes familiaux qui finissent par faire des thérapies individuelles. Il se peut que ces thérapeutes aient appris une technique sans être réellement motivé ou sans avoir les ressources personnelles nécessaires. Il s’agit peut-être d’anciens élèves qui n’ont jamais « habités » les théories apprises. La thérapie avec les familles est un travail plus fatiguant. De plus, le lien de dépendance est beaucoup plus faible que dans un contexte individuel

Des différences apparaissent dans la manière dont les psychothérapeutes se définissent : thérapeute familial, thérapeute individuel ou de groupe. Mais ces trois modalités d’intervention ne s’excluent pas.

Andolfi parle de thérapie avec la famille et non pas de la famille. La thérapie « avec » la famille se base sur un processus de collaboration alors que « de » signifie que la famille devient l’objet d’observation d’un thérapeute expert. « Avec » la famille insiste sur le fait que nous rencontrons des familles et non pas des individus qui parlent de la famille.

Certains se définissent comme thérapeutes systémiques pour clarifier le modèle théorique de référence et pour signifier que la famille n’est pas l’unique objet d’intervention. Une intervention systémique peut s’adresser à une famille, à un couple, à un individu, une équipe,...

Les thérapeutes systémiques relationnels font référence à un modèle qui intègre la théorie systémique et psychodynamique.

Les thérapies systémiques ont influencé la thérapie individuelle. Il existe les thérapies individuelles cognitives, psychanalytiques,...pourquoi pas thérapie individuelle systémique ?

 4. Prise en considération des processus de développement individuel dans les thérapies familiales

Nous sommes, en tant qu’être humain, caractérisés par des modifications permanentes. Ce phénomène est valable pour l’individu mais également pour toute forme de système, tel que la famille. Une crise, aussi bien pour un individu que pour une famille, survient lors d’un changement, comme la naissance d’un enfant ou le départ d’un adolescent,... Le système est soumis à des modifications et de nouvelles stratégies sont mises en place.

Une famille qui a peur du changement va s’efforcer d’arrêter son développement, va se rigidifier et ainsi créer des symptômes. Si cet arrêt dans le développement se prolonge, la crise devient chronique et on remarque une identification d’un des membres comme « malade ». Une telle rigidité du système se répercute sur chacun de ses membres arrêtant ainsi le développement et l’épanouissement des membres de l’ensemble familial.

Lors d’une crise, les individus se trouvent tous à des stades différents de développement. Exemple : un adolescent dans la phase de puberté. Les parents se trouvent à un stade où ils devraient laisser partir l’enfant pour se centrer sur leur vie de couple, ce qui les confronte à des questions sur le sens de la vie. L’adolescent, lui, est dans une phase où il cherche à être indépendant et à faire son « chemin d’adulte ». Chacun se trouve donc dans une position différente du système et une crise chronique interrompt tous les processus individuels.

Une thérapie avec une famille en crise se doit d’être systémique pour prendre en compte le développement du système dans son entièreté ; mais elle doit également prendre en considération le stade personnel de chaque membre afin de lui laisser l’opportunité d’atteindre le stade suivant sinon, un nouveau porteur de symptôme sera créer et le système redeviendra rigide.

Les crises vécues par les familles consultantes peuvent prendre diverses formes, des plus « légères » aux plus « dramatiques ». Le caractère émotionnel risque d’impressionner le thérapeute et de lui faire perdre toute efficacité. La manière d’aborder une famille en crise sera influencée de manière significative par l’histoire de la famille d’origine du thérapeute.

 5. Aspects systémiques dans les thérapies individuelles.

Sylvana Montagano, de formation psychanalytique, propose d’employer l’optique systémique afin de libérer le patient des symptômes qui l’empêchent de se centrer sur une psychanalyse, c’est-à-dire de « se consacrer au travail qu’il accomplit avec son inconscient ». Elle présente, en illustration, la situation de Gabriella, 33 ans, mariée, 2 enfants.

Les parents de Gabriella ont joui d’un certain équilibre dans leur vie conjugale grâce à leurs 2 filles, à un psychiatre (qui suit le père car c’est un « anxieux phobique ») et au téléphone (qui permet au père d’apaiser son anxiété en appelant ses filles et sa femme très souvent).

Gabriella avait une relation conflictuelle avec sa mère durant son adolescence. A présent, sa mère est très présente dans sa vie et ce depuis que la sœur de Gabriella (décrite comme la « fille aimée ») est partie dans une autre ville.

Le mari, forcé d’entrer dans un système hostile par un mariage réparateur (ce mariage a eu lieu dans un contexte conflictuel entre Gabriella et ses parents), n’est pas parvenu à arracher sa femme à ses loyautés invisibles. Un éloignement s’installe de plus en plus entre eux.

Comme Gabriella est tiraillée entre son désir conscient d’être adulte et heureuse avec son mari et le désir opposé qui la pousse dans les bras de ses parents, une symptomatologie surgit pour maintenir l’homéostasie dans le système. Gabriella ressent des douleurs le matin (moment où sa mère vient chercher les enfants pour les emmener à l’école car Gabriella reste dans son lit). Elle a également des angoisses le soir (moment où elle pourrait se retrouver avec son mari). La plupart de ces situations de mal-être offre au père une justification de contrôle qui n’aurait aucun sens autrement (le père appelle Gabriella plusieurs fois par jour pour voir si çà va).

Sylvana Montagano fait l’hypothèse selon laquelle le mari se « retire » de la vie de Gabriella afin de la laisser accomplir la tâche qu’elle a choisie par rapport à sa famille d’origine. En effet, si le mari va conduire les enfants à l’école, la mère n’a plus d’occasion de se libérer du climat anxieux dans lequel elle vit avec son mari. Gabriella et son thérapeute décide, en accord avec lui, que le mari conduira les enfants à l’école et que Gabriella se rendra elle-même chez ses parents pour dire bonjour. Il est également convenu qu’elle appellera son père elle-même, plus ou moins aux heures où il a l’habitude de téléphoner, pour lui donner de ses nouvelles évitant ainsi une intrusion de son père dans la vie conjugale de Gabriella et son mari. De cette façon, Gabriella maintient son rôle dans sa famille d’origine tout en protégeant sa relation de couple.

Ces changements mis en place, les symptômes de Gabriella s’estompent peu à peu. Sa relation avec ses parents et avec son mari s’améliore considérablement. Les séances avec Sylvana Montagano ont ensuite porté sur les rêves de Sylvana et un travail psychanalytique a pu être entamé.


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