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Les grands courants/grandes écoles de la thérapie familiale

L’Ecole de Palo Alto

jeudi 2 mars 2006 par Di Martino Isabelle

Ecole de Palo Alto

Les figures emblématiques de cette écoles sont : Gregory Bateson, Jon Weakland, Don Jackson, Jay Haley, Richard Fish et William Fry.

En fait, le groupe, qui a été à « géométrie variable » au fil du temps, doit également beaucoup à Ray Birdwhistell et à Edward Hall, tous deux anthropologues.

Par la suite, d’autres auteurs poursuivront ces travaux, particulièrement Janet Beavin, Albert Scheflen et Paul Watzlawick.

Le sens de l’approche clinique de Palo Alto ne peut donc se dégager que si nous considérons sa continuité et ses divergences avec les travaux exploratoires de Gregory Bateson, ses liens avec la cybernétique, l’apport des techniques de Milton Erickson et de don Jackson. Pour cela, nous vous renvoyons au texte de Jean-Jacques Wittezaele et Teresa Garcia « L’approche clinique de Palo Alto » dans « Panorama des Thérapies familiales » de M. Elkaïm.

Contexte historique d’émergence de la pensée systémique à Palo Alto

En 1927, Gregory Bateson, de sa place d’anthropologue étudiant les coupeurs de têtes et Iatmul de Nouvelle-Guinée, rendit rapidement compte de l’importance des réactions de l’entourage dans la façon dont l’individu se comportait. Ces réactions pouvaient amener l’individu à changer complètement de comportement, comme s’il effectuait grâce aux autres, un retour sur lui-même : le concept d’autorégulation comportementale était né, et avec lui le mécanisme de feed-back (ou rétroaction, rétrocontrôle) .

Il su percevoir l’existence de différente forme d’échanges (langage verbal et non verbal), de paradoxes dans ces échanges (idée qui allait aboutir au concept de double contrainte), et de différences de niveaux logiques (en référence à la théorie de Russel sur les types logiques).

Bateson a eu rapidement l’intuition que la communication représentait un tout intégré, indissociable du tissu social qui lui sert de matrice, de support relationnel. Désireux d’étudier en profondeur le rôle des paradoxes de l’abstraction dans la communication, il chercha à former une équipe et s’entoura de d’amis ayant chacun une formation différente : John Weakland (chimiste puis anthropologue), Jay Haley (étudiant en communication sociale sur des films de fiction), William Fry (psychiatre) qui sera remplacé par la suite par Donald D. Jackson.

Il conduisit une série de recherches sur les familles de schizophrènes, au Veteran Administration Hospital de Menlo, un hôpital pour anciens combattants. Là, en observant la façon dont les patients communiquent avec leurs parents, leurs mères en particuliers, ils élaborent les bases de ce qui allait devenir la métacommunication (la façon dont il possible de communiquer sur la communication) et dans la foulée le concept de double contrainte, fondé sur la confusion des niveaux logiques communicationnels, et conclurent qu’une maladie mentale grave (ici la schizophrénie) pouvait être le fait de troubles importants de la communication ; en améliorant ces derniers, tout espoir thérapeutique est alors permis.

On imagine l’impact scientifique de cette conception interactionnelle de la maladie mentale : une nouvelle épistémologie venait de naître (Bateson et coll., 1956) .

Le petit groupe de chercheurs est alors reconnu comme tel, et s’anime peu à peu d’une volonté thérapeutique, les transformant ainsi lentement en cliniciens .
Bateson a également su puiser à la source de l’enseignement des grands scientifiques qu’il rencontra lors de conférences à la Fondation Josiah Macy, tels Norbert Wierner pour la cybernétique et John von Neuman pour les mathématiques. Ces savants, précurseurs des phénomènes d’automation et de notre robotique moderne, étaient fascinés par l’analogie possible entre l’homme et la machine, ce qui explique leur démarche.

Le Mental Research Institute fut fondé (sans Bateson) à Palo Alto en novembre 1958 par Jackson, qui en devint le premier directeur . C’était un des tout premiers établissements psychothérapiques combinant la recherche (théorique et appliquée), l’enseignement et les soins. Ces derniers avaient pour support ce que l’on appelait alors « la psychothérapie menée conjointement avec les familles ».

Parallèlement à tout cela, la rencontre avec Milton Erickson a été capitale, car elle permet à Weakland, et surtout à Haley, de mieux comprendre le phénomène des différents niveaux d’échanges, sur lequel repose la pratique de l’hypnose. De la confrontation de leurs recherches cliniques avec la pratique de l’hypnose éricksonienne, naîtront les idées mises en pratique au futur Centre de thérapie Brève (en 1967).

Théorie de la double contrainte

Rappelons que le principe de la double contrainte a été découvert par Bateson, Jackson, Haley et Weakland à partir d’observations d’interrelations entre des patients schizophrènes et leurs mères .

Bateson était particulièrement attaché à cette théorie, dont les applications « extrapsychiatriques » très larges le fascinaient. Par la suite, la théorie a un peu déçu, en ce sens que, contrairement aux observations princeps, il n’était pas toujours possible de retrouver le phénomène de double contrainte tel qu’il avait été décrit dans toutes les familles de schizophrènes. De plus, relier un désordre communicationnel à un type de pathologie est une vision réductrice, qui ne rend pas compte d’autres phénomènes plus complexes.
Don D. Jackson (1981) a reconnu qu’il était maladroit de ne pas insister davantage sur l’aspect interactif des choses : la relation de double lien ne suppose ni « tyran » ni « victime », mais plutôt deux tyrans-victimes. En effet, il impossible de répondre à une double contrainte sinon par un message aussi paradoxal, voire plus. Et donc, si aucune des parties n’échappe à cette relation, on doit s’attendre à ce que celle-ci se perpétue, jusqu’à ce qu’on ne sache plus comment cela a commencé.

La double contrainte a aussi souvent été confondue, à tort, avec le dilemme, moteur psychologique bien connu des grandes tragédies classiques de la littérature. Si dans les deux cas il y a risque existentiel grave pour au moins un des protagonistes, il existe des critères distinctifs .

• La double contrainte n’est pas le dilemme. Dans le dilemme, le sujet est confronté à un choix existentiel particulièrement difficile à faire car répondant à deux désirs opposés et totalement contradictoires. Pensons par exemple à Chimène qui à la fois aime et déteste le Cid, dans une bipolarité affective (dont l’expression est verbale, vérifiée et « contradictoire » en ce sens qu’elle dit une chose et son contraire) qui n’est pas l’ambivalence (ce terme s’entend au sens que la psychiatrie classique lui a donné, c’est-à-dire renvoyant à une pathologie de type schizophrénique).

• Dans la double contrainte, il ne peut y avoir de choix adapté car les deux messages ne sont pas sur le même plan. Dans l’exemple ci-dessus, l’amour et la haine se combattent l’un l’autre sur un même plan sentimental. Par contre, imaginons un exemple où deux messages ne sont pas sur le même plan, l’un étant verbal et l’autre étant non verbal : une mère qui à la fois gronde son enfant et lui sourit affectueusement. Ce dernier reçoit deux messages opposés : le message verbal est critique, rejetant, alors que le message non verbal est apaisant et affectueux. C’est parce qu’il y a non congruence entre ces deux messages se situant sur des plans différents (l’un verbal et l’autre analogique) que l’enfant, ne sachant auquel se fier, est contraint de vivre un malaise, dont les conséquences psychopathologiques en cas de répétition peuvent être désastreuses. De plus, en pareil cas, l’enfant n’a pas en général la possibilité de prendre le recul suffisant pour parler de ce qu’il est en train de ressentir. Il ne demande pas non plus à sa mère de se positionner clairement : est-il puni ou gratifié ? Sa réaction comportementale sera teintée de l’ambiguïté ressentie, laquelle aura un effet similaire sur la mère, en retour.

On remarquera que, dans les deux exemples choisis ici, il est question d’affectivité, c’est-à-dire de relation interpersonnelle intense qui est d’une importance capitale pour la suite des évènements vitaux et en particulier pour les attitudes et comportements à adopter de manière cohérente et adaptatives.

Le schème communicationnel de double lien a été décrit ainsi par John Weakland en 1960 : « un sujet est confronté à une communication importante comportant une paire de messages, de niveaux logiques différents, conjoints mais non congruents l’un l’autre. Quitter le terrain est interdit. Suivie de l’établissement d’une communication plus satisfaisante, l’échappatoire ouvrirait une voie latente pour une réponse courante et adéquate. Son absence découle habituellement de la dépendance à l’égard de la (ou des) personne(s) émettant les messages contradictoires. [...] Deux messages significatifs contradictoires signifient deux injonctions comportementales non congruentes, puisque chaque injonction exige une réponse comportementale. L’absence de reconnaissance et de réponse à la dualité et à la non-congruence des messages reçus induit [...] l’échec à discriminer le niveau du message à recevoir, [...] la confusion subjective conséquente, avec désordre des idées et des affects [...] ». Weakland explique qu’il s’en suit une très grande difficulté, pour le récepteur du message, pour donner une réponse adéquate, à cause du déguisement, du déni ou de l’inhibition inhérente ou conjointe à la paire de messages contradictoires.

Claude Brodeur (1981) indique l’impossibilité absolue d’une métacommunication sur l’un et l’autre de ces deux messages contradictoires.
Dans une perspective psychosociale, la double contrainte (David Cooper, 1978) peut être auto-entretenue par la société elle-même qui tout à la fois proclame l’autonomie de chaque individu et le maintien dans un carcan (« société schizophrénigène »).

On a largement insisté sur l’aspect destructeur, voire psychotisant, du processus de double contrainte. Bateson a pourtant relevé un aspect pouvant être positif, celui obligeant le sujet à développer une « double perspective », sorte de diplopie psychologique créatrice cultivée par le sujet qui, sans cela, sombrerait dans la psychose.

Plus tard, Mony Elkaïm a imaginé un modèle constitué de cycles formés de doubles contraintes réciproques, par exemple dans lequel « une personne demande à une autre quelque chose qu’à la fois elle souhaite et ne parvient pas à croire possible » (ouvrage « Si tu m’aimes, ne m’aime pas »).

Techniques mises au point au Brief Therapy Center

Le Centre de Thérapie Brève propose des stratégies thérapeutiques interventionnistes originales inspirées de l’hypnose telle que la pratiquait Milton Erickson.

Y officient alors Jackson, Haley, Weakland, Satir, Fish, Watzlawick et Bodin. Mais l’équipe se désagrège à partir de 1967, et surtout en 1968 au décès de Jackson.
Les recherches vont si vite et si loin que l’orthodoxie systémique naissante se trouve déjà remise en question, ce qui déstabilise certains thérapeutes et crée des scissions. On s’interroge par exemple sur le cadre de l’entretien, sur la nécessité de la participation systématique des deux conjoints à une thérapie conjugale, sur l’objectif minimal attendu comme résultat thérapeutique. On cherche surtout à comprendre comment fonctionne la relation patient-thérapeute, comment le thérapeute peut intervenir efficacement sur le patient c’est-à-dire comment trouver des applications thérapeutiques à la question : comment l’interaction interhumaine peut-elle engendrer du changement à la fois au niveau comportemental et au niveau du vécu ?

Il y eu aussi quelques malentendus au sujet de l’expression de thérapie brève : l’idée initiale était de proposer aux patients des interventions psychologiques en un temps relativement court, car elles s’avéraient efficaces. Il ne s’agissait pas nécessairement « d’intervention de crise ». De plus, cela ne voulait pas dire que le patient ou sa famille n’avaient pas les capacités nécessaires à la poursuite d’un traitement plus long. Il s’agissait d’un choix personnel des thérapeutes, agissant dans le cadre d’une méthodologie de travail très élaborée et appliquée dans des indications bien précises.

Modèle théorique conceptuel de la thérapie brève

Pour répondre à de telles interrogations, l’équipe du Centre de Thérapie Brève a élaboré un modèle théorique conceptuel, toujours d’actualité, qui repose sur les postulats suivants (en résumé) :

• Le thérapeute doit avoir effectué un travail sur lui-même suffisant, lui permettant de se rendre compte de ses propres présupposés en matière de santé mentale. Tant que le thérapeute n’aura pas pris conscience à quel point ses propres représentations psychiques des problèmes de santé conditionnent sa façon de voir les choses, il restera bloqué dans une seule vision du monde possible et, n’arrivant pas à changer la sienne, il sera incapable d’aider les autres à en changer ; pire, il renforcera les problèmes.

• C’est le blocage dans une seule façon de voir les choses qui explique qu’il y ait problème. I le patient, ou sa famille, avaient la possibilité d’envisager les choses autrement, ils ne recourraient pas systématiquement à la même solution inadéquate. Cette répétition dans la voie inappropriée crée la souffrance, dont le symptôme témoigne par son émergence.

• Le recours encore et toujours à la même solution inappropriée est finalement entretenue par les réactions du patient et son contexte relationnel. Sans changement venant du patient ou du contexte relationnel, aucune amélioration (autre que spontanée) n’est possible. En revanche, une modification du comportement qui entretient le problème (du fait du patient ou de son entourage) permettra une amélioration clinique.

Règles de la thérapie brève

La thérapie brève doit suivre un certain nombre de règles, dont la finalité est de conduire le patient ou la famille à renoncer aux tentatives inadéquates de résolution spontanée du problème .

Avec qui travaille-t-on ?

Le patient (porteur du symptôme) n’est pas le seul membre de l’entourage qui souffre ou qui demande une aide , et les troubles du patient ne peuvent se comprendre que dans une perspective élargie à la famille. Il importe donc de savoir si l’on peut compter sur la présence d’autres membres de la famille pour avancer dans la thérapie.

Les objectifs

Il est important de se mettre d’accord avec le patient et sa famille sur les objectifs réels à atteindre, dans un futur proche. Il s’agit d’une sorte de contrat réciproque ; dans lequel s’engagent les parties (thérapeute, patient, famille du patient ou entourage proche). Pour rassurer le patient et son entourage, le thérapeute fixera un objectif minimal de changement, voire fera une prescription paradoxale d’absence de changement (tout en gardant à l’esprit le souci d’aller plus loin). Dans tous les cas, l’objectif sera limité, « raisonnable », acceptable par le patient, expliqué à l’aide d’exemples, et toujours précis, explicite et concret. L’idéal étant que ce soit le patient lui-même qui formule le petit changement qu’il s’autorisera à faire.

Si un thérapeute doit essayer de faire parler le patient (ou le « plaignant ») de ce qui ne va pas (règle générale commune à n’importe quelle thérapie), le thérapeute doit s’efforcer d’amener dans ce discours le maximum d’éléments concrets, empruntés à la vie quotidienne, source irremplaçable d’informations sur le style de vie, la façon de voir les choses, les valeurs, la manière dont les problèmes similaires ont pu être résolus, ... Le recours à des généralisations globalisantes est considéré comme stérile, inutile et n’apportant que très peu d’informations personnelles sur la personne à aider.

Le repérage minutieux des efforts déjà tentés pour solutionner le problème évitera au thérapeute de s’engager dans des impasses, et surtout lui donnera une idée des compétences de la famille à trouver elle-même des tentatives de solution .

Le cadre

Il est également impératif que le thérapeute garde la maîtrise du cadre de son intervention, même s’il donne au patient ou à la famille l’impression d’une perte de contrôle ou d’une incompétence. L’attitude du thérapeute consistant à faire profil bas va dans ce sens.

La créativité du patient

Une telle stratégie développe donc indirectement la créativité du patient : on lui ferme des portes (les impasses dans lesquelles il s’était précédemment engagé) et on lui demande de trouver d’autres portes, dont on lui assure la présence. On cherche ainsi à développer en lui différentes stratégies d’approche de son problème, et donc de conduites pour le résoudre. Dans ce but, certaines techniques spécifiques (davantage dans l’utilisation qui en est faite que dans le recours à celles-ci) s’avèrent indispensables.

Techniques stratégiques

1. Le questionnement

Dans la thérapie brève, les questionnement revêt une importance particulière, en ce sens qu’il conduit directement à la clarification du problème, de ce fait à moitié résolu lorsqu’il est convenablement posé. De plus, l’orientation des questions par le thérapeute peut induire chez le patient ou la famille d’autres voies de résolution insoupçonnées jusque-là.

2. L’adoption d’une position basse

Cette position adoptée par le thérapeute permet au patient de réaliser que c’est bien lui, et lui seul, qui, de sa place de patient, détient la clé de la solution. Le thérapeute est là pour le guider dans sa recherche. Le message du thérapeute peut être par exemple : « Je ne sais pas si je vais pouvoir vous aider, mais je vous promets toute mon aide ... ». Par sa modestie, le thérapeute se réserve le droit à l’échec, mais s’investit sérieusement dans la prise en charge. Son pessimisme calculé sera de bon aloi face à des patients qui, ayant déjà consulté plusieurs thérapeutes, s’attendent à un nouvel échec.

3. Le non-renforcement des solutions déjà tentées

Ces solutions n’ont finalement servi qu’à pérenniser le problème. Par exemple, secouer énergiquement un déprimé n’apporte que rarement une guérison : cela a dû être tenté à de nombreuses reprises par l’entourage ; on peut penser que, si le patient en est encore là, adopter la même attitude avec lui sera inefficace. Mieux vaut alors l’écouter se plaindre, compatir, lui demander d’autres informations sur ses moments de souffrance, sur ses préoccupations et décentrer le problème.

Techniques tactiques les plus fréquemment utilisées en pratique

La pratique des injonctions comportementales est ici la clé de voûte de la thérapie. Par la technique des directives paradoxales, le thérapeute assigne au patient une tâche à accomplir prenant le contre-pied de ce que ce dernier avait l’habitude de faire . Dans cette optique, une prescription de non-changement (c’est-à-dire de statu quo de la situation actuelle) peut être une directive de type paradoxal. Cela n’est possible que lorsque le patient est particulièrement en confiance et que le thérapeute a pris sur lui un certain ascendant, faute de quoi le patient ne comprendrait pas une prescription paradoxale, en apparence irrationnelle, et la rejetterait aussitôt.

La technique du recadrage, essentielle en thérapie systémique, consiste à proposer à un interlocuteur une autre façon de voir les choses simplement en changeant le contexte cognitif ou émotionnel. Le thérapeute propose ainsi au patient un nouveau cadre conceptuel du problème, permettant d’entrevoir des solutions possibles.

Pour en savoir plus : Panorama des Thérapies familiales (M. Elkaïm).

Voir en ligne : Voir aussi

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